Приложение 1.Форма N 159/у. "Медицинская карта ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"

Приложение 1

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 3 июля 1995 г. N 195

 

Министерство здравоохранения                   Код формы по ОКУД_________

и медицинской промышленности

Российской Федерации                           Код учреждения по ОКПО____

 

                                                 Медицинская документация

 

                                                            Форма N 159/у

                                                      Утверждена приказом

                                                 Минздравмедпромом России

                                                 от____________ N________

 

                           Медицинская карта*

                 ребенка, направляемого во Всероссийские

                   детские центры "Океан" и "Орленок"

 

Лагерь_________________________ Путевка N______________ Год______________

 

Отряд__________________________

 

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

 

Дата рождения "_____"_____________19_____г.

 

Место учебы_______________________________________________ Класс_________

 

Адрес места жительства___________________________________________________

                              (Индекс, почтовый адрес, телефон)

 

Фамилия, имя, отчество    Мать___________________________________________

 

Занятие родителей или     _______________________________________________

 

место работы лиц, их      Отец___________________________________________

 

заменяющих                _______________________________________________

 

Телефон

 

                           Медицинские данные

 

     Анамнез (данные  о  развитии  ребенка,  травмах,  всех  перенесенных

заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез)__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

     Состоит на диспансерном  учете  (диагноз,  с  какого  времени,  дата

последнего обострения)___________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

                    Данные лабораторных исследований

 

Общий анализ мочи_______________________________ Дата____________________

 

Общий анализ крови______________________________ Дата____________________

 

Анализ кала на яйца гельминтов__________________ Дата____________________

 

Анализ кала на кишечную группу__________________ Дата____________________

 

Анализ на дифтерию из зева и носа_______________ Дата____________________

 

           Данные из сертификата о профилактических прививках

                       (даты проведения прививок)

 

1. Против кори______________________________________

 

2. Против дифтерии, коклюша, столбняка______________________________

 

3. Против эпидемического паротита___________________________

 

4. Против туберкулеза_________________________

   в том числе реакция Манту____________________________

 

5. Против  инфекционных  заболеваний,  эндемичных   для   соответствующих

   территорий_______________________

 

                   Осмотр на педикулез, кожные болезни

 

Проводилась санобработка (Да, нет)           Дата________________________

 

                        Дата объективного осмотра

                 (комплексная оценка состояния здоровья)

 

Физическое развитие______________________________________________________

 

Нервно-психическое развитие______________________________________________

 

Группа здоровья:        1        2       3   (нужное подчеркнуть)

 

Медицинская группа:     основная

для занятия             подготовительная     (нужное подчеркнуть)

физкультурой            специальная

 

Режим:       общий

             щадящий    (нужное подчеркнуть)

 

Диагноз основной_________________________________________________________

 

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Врачебное заключение_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Название и адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Дата заполнения

                                   Врач ________________________ (Ф.И.О.)

Место печати

                                   Главный врач_________________ (Ф.И.О.)

 

_____________________________

* Настоящая Карта заполняется на основании медицинских данных, содержащихся в учетной форме N 112/у "История развития ребенка", учетной формы N 025-1/у "Вкладной лист на подростка к медицинской карте", учетной формы N 156/у-93 "Сертификат о профилактических прививках"