Постановлением Правительства РФ от 26 февраля 2004 г. N 110 настоящее постановление дополнено приложением 17.1:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
О порядке заполнения настоящей формы см. Методические разъяснения, утвержденные приказом Федеральной налоговой службы от 1 ноября 2004 г. N САЭ-3-09/16@
Приложение N 17.1
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 г. N 439
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|6|0|0|3|
+-+-+-+-+-+-+
+-----------+
В _________________________________________________ | |
(наименование регистрирующего органа) +-----------+
(код)
Заявление
о внесении записи о прекращении деятельности присоединенного
юридического лица
+----+------------------------------------------------------------------+
| 1. |Сведения о юридическом лице в Едином государственном реестре|
| |юридических лиц |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|1.1.|Организационно-правовая| |
| |форма | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|1.2.|Полное наименование| |
| |юридического лица | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|1.3.|Основной | |
| |государственный | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| |регистрационный номер| | | | | | | | | | | | | | | |
| |(ОГРН) | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|1.4.|Дата присвоения ОГРН | |
+----+--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+-+
|1.5.|ИНН/КПП | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
+----+--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+-+
+----+------------------------------------------------------------------+
| 2. |Сведения о заявителе |
+----+------------------------------------------------------------------+
|2.1.|2.1.1. Руководитель Иное лицо, Иное лицо, |
| | постоянно действующее от имени действующее |
| | действующего юридического лица на основании |
| | исполнительного без доверенности полномочия |
| | органа |
| | +--+ +--+ +-+ |
| | | | | | | | |
| | +--+ +--+ +-+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
| +----------------------+---------------------+---------------------+
| | | | |
| +----------------------+---------------------+---------------------+
| | 2.1.2. Фамилия 2.1.3. Имя 2.1.4. Отчество |
| +-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+
| |2.1.5. ИНН лица (при его| | | | | | | | | | | | | |
| |наличии) | | | | | | | | | | | | | |
+----+-------------------------+--+--+-++--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+
|2.2.|2.2.1. Вид документа,| |
| |удостоверяющего личность | |
| +-------------------+-------------+----------+---------------------+
| |2.2.2. Серия |2.2.3. Номер |2.2.4. Дата выдачи |
| +-------------------+------------------------+---------------------+
| |2.2.5. Кем выдан |
| +---------------------+--+--+--+-+--+--+--+------------------------+
| |2.2.6. Код| | | |-| | | | |
| |подразделения | | | | | | | | |
+----+---------------------+--+--+--+-+--+--+--+------------------------+
|2.3.|Адрес места жительства в Российской Федерации |
| +-------------------------+---+---+---+---+---+---+----------------+
| |2.3.1. Почтовый индекс | | | | | | | |
| +-------------------------+---+---+---+---+---+---+----------------+
| |2.3.2. Субъект Российской| |
| |Федерации | |
| +-------------------------+----------------------------------------+
| |2.3.3. Район | |
| +-------------------------+----------------------------------------+
| |2.3.4. Город | |
| +-------------------------+----------------------------------------+
| |2.3.5. Населенный пункт | |
| +-------------------------+----------------------------------------+
| |2.3.6. Улица (проспект,| |
| |переулок и т.д.) | |
| +-------------------------+-------------------+--------------------+
| |2.3.7. Номер дома|2.3.8. Корпус|2.3.9. Квартира|
| |(владение) |(строение) |(офис) |
+----+-------------------------+-------------------+--------------------+
|2.4.|Адрес места жительства в стране, резидентом которой является|
| |заявитель* |
| +-------------------------+----------------------------------------+
| |2.4.1. Страна места| |
| |жительства | |
| +-------------------------+----------------------------------------+
| |2.4.2. Адрес места| |
| |жительства | |
+----+-------------------------+----------------------------------------+
|2.5.|Контактный телефон: |
| +--------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+--------+-+-+-+-+-+-+-+
| |2.5.1. | | | | | |2.5.2. | | | | | | | |2.5.3. | | | | | | | |
| |Код | | | | | |Телефон | | | | | | | |Факс | | | | | | | |
+----+--------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+--------+-+-+-+-+-+-+-+
+----+------------------------------------------------------------------+
|3. |Сведения о юридическом лице, к которому осуществляется|
| |присоединение, указываются в листе А |
+----+------------------------------------------------------------------+
______________________________
* Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства, проживающие за пределами Российской Федерации
+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|6|0|0|3|
+-+-+-+-+-+-+
+----+------------------------------------------------------------------+
|4. |Представлены документы в соответствии с пунктом 3 статьи 17|
| |Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц|
| |и индивидуальных предпринимателей" Перечень документов указывается|
| |в листе Б |
+----+------------------------------------------------------------------+
+----+------------------------------------------------------------------+
| 5. |Мною подтверждается, что: |
| |- передаточный акт содержит положения о правопреемстве по всем|
| |обязательствам прекратившего деятельность в результате|
| |реорганизации в форме присоединения юридического лица в отношении|
| |всех его кредиторов; |
| |- все кредиторы прекратившего деятельность присоединенного|
| |юридического лица уведомлены в письменной форме о реорганизации; |
| |- содержащиеся в заявлении сведения достоверны. |
| | |
| | +---------------------+
| | Заявитель| |
| | +---------------------+
| | (подпись) |
+----+------------------------------------------------------------------+
+----+------------------------------------------------------------------+
| 6. |Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства|
| |Российской Федерации о нотариате" |
+----+------------------------------------------------------------------+
|6.1.| |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | Подпись заявителя|
| | свидетельствую |
| | +--------------------+ |
| | | |Нотариус |
| | +--------------------+ |
| | М.П. (подпись) |
+----+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|6.2.|ИНН нотариуса | | | | | | | | | | | | |
+----+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+----+------------------------------------------------------------------+
| 7. |Заполняется должностным лицом регистрирующего органа |
+----+------------------------------------------------------------------+
|7.1.|7.1.1. Документы представлены |
| | |
| | Непосредственно Почтовым отправлением |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
| | |
| |7.1.2. Дата получения документов |
| |регистрирующим органом "_____" "______" "______" |
| | число месяц год |
| | |
| |7.1.3. Входящий номер ____________________ |
| | |
+----+------------------------------------------------------------------+
|7.2.|7.2.1. Расписка в получении документов |
| | |
| | Выдана непосредственно Направлена по почте |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком - V) |
| +------------------------------------------------------------------+
| |7.2.2. Должность работника регистрирующего органа |
| +------------------------------------------------------------------+
| |7.2.3. Фамилия |
| +------------------------------------------------------------------+
| |7.2.4. Имя |
| +------------------------------------------------------------------+
| |7.2.5. Отчество |
| +------------------------------------------------------------------+
| | |
| | ______________________________ |
| | (подпись) |
+----+------------------------------------------------------------------+
+-+-+
Страница | | |
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|6|0|0|3|
+-+-+-+-+-+-+
Лист А
Сведения о юридическом лице, к которому осуществляется присоединение
____________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|1. |Организационно-правовая| |
| |форма | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|2. |Полное наименование| |
| |юридического лица | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|3. |Основной | |
| |государственный | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| |регистрационный номер| | | | | | | | | | | | | | | |
| |(ОГРН) юридического | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| |лица, к которому | |
| |осуществляется | |
| |присоединение | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|4. |Дата присвоения ОГРН | |
+----+--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+-+
|5. |ИНН/КП | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |
+----+--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+--+--+--+--+--+-+
|6. |Сведения о регистрации до 1 июля 2002 года* |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|6.1.|Дата регистрации при| |
| |создании | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|6.2.|Регистрационный номер | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|6.3.|Наименование | |
| |регистрирующего органа | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|7. |Адрес (место нахождения) юридического лица, к которому|
| |осуществляется присоединение |
+----+-----------------------+--+--+--+--+--+--+------------------------+
|7.1.|Почтовый индекс | | | | | | | |
+----+-----------------------+--+--+--+--+--+--+------------------------+
|7.2.|Субъект Российской| |
| |Федерации | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|7.3.|Район | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|7.4.|Город | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|7.5.|Населенный пункт | |
+----+-----------------------+------------------------------------------+
|7.6.|Улица (проспект,| |
| |переулок и т.д.) | |
+----+-----------------------+----+----------------+----+---------------+
|7.7.|Номер дома (владение) |7.8.|Корпус |7.9.|Квартира |
| | | |(строение) | |(офис) |
+----+-----------------------+----+----------------+----+---------------+
| 8. |Контактный телефон: |
| +-------+-+-+-+-+-+-----------+-+-+-+-+-+-+-+--------+-+-+-+-+-+-+-+
| |8.1. | | | | | |8.2. | | | | | | | |8.3. | | | | | | | |
| |Код | | | | | |Телефон | | | | | | | |Факс | | | | | | | |
+----+-------+-+-+-+-+-+-----------+-+-+-+-+-+-+-+--------+-+-+-+-+-+-+-+
+--------------------+
Заявитель| |
+--------------------+
(подпись)
______________________________
* Заполняется при отсутствии ОГРН
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|6|0|0|3|
+-+-+-+-+-+-+
Лист Б
Расписка
в получении документов, представленных заявителем в регистрирующий
орган для государственной регистрации прекращения деятельности
присоединенного юридического лица
Настоящим удостоверяется, что заявитель _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
представил, а регистрирующий орган ______________________________________
(наименование регистрирующего органа)
получил "_____" "________________" "___" вх. N __ нижеследующие документы
(число) (месяц (прописью)) (год)
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, прекращающего деятельность в
результате реорганизации в форме присоединения)
+----+------------------------------------+-----------------------------+
| N | Наименование документа | Документы представлены |
| | (заполнить соответствующую(ие) +----------------+------------+
| | строку(и)) | на бумажных | на |
| | | носителях |электронных |
| | | | носителях |
| | |кол-во | кол-во |(наименова- |
| | |экземп-|листов в| ние файла) |
| | | ляров | одном | |
| | | | экз. | |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
| 1. |Заявление (с приложениями) | | | |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
| 2. |Решение о реорганизации | | | |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
| 3. |Договор о присоединении* | | | |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
| 4. |Передаточный акт | | | |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
| 5. |Иной документ в соответствии с| | | |
| |законодательством Российской| | | |
| |Федерации (указать наименование) | | | |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
|5.1.| | | | |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
|5.2.| | | | |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
|5.3.| | | | |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
|5.4.| | | | |
+----+------------------------------------+-------+--------+------------+
+----+------------------------------------------------------------------+
| 6. |Сведения об электронном носителе |
+----+------------------------------------+-----------------------------+
|6.1.|Наименование носителя | |
+----+------------------------------------+-----------------------------+
|6.2.|Количество | |
+----+------------------------------------+-----------------------------+
+----+------------------------------------------------------------------+
| 7. |Регистрирующий орган |
+----+----------------+-------------------------------------------------+
|7.1.|Должность | |
| |работника | |
| |регистрирующего | |
| |органа | |
+----+----------------+-------------------------------------------------+
|7.2.|Фамилия | |
+----+----------------+-------------------------------------------------+
|7.3.|Имя | |
+----+----------------+-------------------------------------------------+
|7.4.|Отчество | |
+----+----------------+-------------------------------------------------+
| |
| +-------------------------------------------------+
| М.П. | |
| +-------------------------------------------------+
| (подпись) |
+-----------------------------------------------------------------------+
______________________________
* В случаях, установленных законом