Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2003 г. N 630 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Excel
О порядке заполнения настоящей формы см. Методические разъяснения, утвержденные приказом Федеральной налоговой службы от 1 ноября 2004 г. N САЭ-3-09/16@
Приложение N 5
к постановлению Правительства РФ
от 19 июня 2002 г. N 439
(в редакции постановления Правительства РФ
от 16 октября 2003 г. N 630)
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|6|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
+-----------+
В _________________________________________________ | |
(наименование регистрирующего органа) +-----------+
(код)
Заявление
о государственной регистрации юридического лица в связи с его ликвидацией
+------+----------------------------------------------------------------+
| 1. |Сведения о юридическом лице в Едином государственном реестре |
| |юридических лиц |
+------+-----------------------------------+----------------------------+
| 1.1. |Организационно-правовая форма | |
+------+-----------------------------------+----------------------------+
| 1.2. |Полное наименование юридического | |
| |лица | |
+------+-----------------------------------+----------------------------+
| 1.3. |Основной государственный |
| |регистрационный номер +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| |(ОГРН) | | | | | | | | | | | | | | |
| | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
+------+---------------------------+------------------------------------+
| 1.4. |Дата присвоения ОГРН | |
+------+----------------------+-+-+++-+-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 1.5. |ИНН/КПП | | | | | | | | | | | / | | | | | | | | | |
+------+----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| 2. | Способ ликвидации |
| | |
| |по решению учредителей (участников) или по решению арбитражного|
| | органа юридического лица, суда |
| | уполномоченного |
| | на то учредительными документами |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком "V") |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 3. |Сведения о заявителе - руководителе ликвидационной комиссии|
| |(ликвидаторе) |
+------+----------------------+-------------------------+---------------+
| 3.1. | | | |
+------+----------------------+-------------------------+---------------+
| | 3.1.1. Фамилия 3.1.2. Имя 3.1.3. Отчество|
+------+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| |3.1.4. ИНН лица (при его| | | | | | | | | | | | | |
| |наличии) | | | | | | | | | | | | | |
+------+-------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| 3.2. |3.2.1. Вид документа, удостоверяющего| |
| |личность | |
| +------------------+------------------------+----+---------------+
| | | |3.2.4. Дата|
| |3.2.2. Серия |3.2.3. Номер |выдачи |
| +------------------+-----------------------------+---------------+
| |3.2.5. Кем выдан |
| +------------------------+--+--+--+---+--+--+--+-----------------+
| |3.2.6. Код подразделения| | | | - | | | | |
+------+------------------------+--+--+--+---+--+--+--+-----------------+
| 3.3. |Адрес места жительства в Российской Федерации |
| +-----------------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
| |3.3.1. Почтовый индекс | | | | | | | |
| +-----------------------------+---+---+---+---+---+---+----------+
| |3.3.2. Субъект Российской| |
| |Федерации | |
| +---------------------------------+------------------------------+
| |3.3.3. Район | |
| +---------------------------------+------------------------------+
| |3.3.4. Город | |
| +---------------------------------+------------------------------+
| |3.3.5. Населенный пункт | |
| +---------------------------------+------------------------------+
| |3.3.6. Улица (проспект, переулок| |
| |и т.д.) | |
| +-----------------------+---------+------------+-----------------+
| |3.3.7. Номер дома|3.3.8. Корпус|3.3.9. Квартира|
| |(владение) |(строение) |(офис) |
+------+-----------------------+----------------------+-----------------+
| 3.4. |Адрес места жительства в стране, резидентом которой является|
| |заявитель* |
| +-----------------------------+----------------------------------+
| |3.4.1. Страна места| |
| |жительства | |
| +-----------------------------+----------------------------------+
| |3.4.2. Адрес места жительства| |
+------+-----------------------------+----------------------------------+
_____________________________
* Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.
+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|6|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
+------+----------------------------------------------------------------+
| 3.5. |Контактный телефон: |
+------+-------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+
| |3.5.1. | | | | | |3.5.2. | | | | | | | |3.5.3. | | | | | | | |
| |Код | | | | | |Телефон | | | | | | | |Факс | | | | | | | |
+------+-------+-+-+-+-+-+----------+-+-+-+-+-+-+-+-------+-+-+-+-+-+-+-+
|3.6. |Для конкурсных управляющих (ликвидаторов) кредитных организаций |
| |(не сотрудников Банка России) |
| |представляется аттестат Банка |
| |России: серия N |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 4. |Представлены документы в соответствии со статьей 21 Федерального|
| |закона "О государственной регистрации юридических лиц и|
| |индивидуальных предпринимателей" |
| |Перечень документов приведен в листе А |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 5. |Мною подтверждается, что соблюден установленный федеральным|
| |законом порядок ликвидации юридического лица, расчеты с|
| |кредиторами завершены и вопросы ликвидации юридического лица|
| |согласованы с соответствующими государственными органами и (или)|
| |муниципальными органами в установленных федеральным законом|
| |случаях. |
| | +------------------+
| | Заявитель| |
| | +------------------+
| | (подпись) |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 6. |Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства|
| |Российской Федерации о нотариате" |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 6.1. | |
| | |
| | Подпись заявителя |
| | свидетельствую |
| | +------------------+ |
| | | |Нотариус |
| | +------------------+ |
| | М.П. (подпись) |
| | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| 6.2. |ИНН нотариуса (при его | | | | | | | | | | | | |
| |наличии) | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| 7. |Заполняется должностным лицом регистрирующего органа |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 7.1. |7.1.1. Документы представлены |
| | |
| | Непосредственно заявителем Почтовым отправлением |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком "V") |
| | |
| |7.1.2. Дата получения документов |
| |регистрирующим органом "____" "_______" "______" |
| | число месяц год |
| | |
| |7.1.3. Входящий номер |
+------+----------------------------------------------------------------+
| 7.2. |7.2.1. Расписка в получении документов |
| | |
| | Выдана непосредственно заявителю Направлена по почте |
| | +--+ +--+ |
| | | | | | |
| | +--+ +--+ |
| | (нужное отметить знаком "V") |
| +----------------------------------------------------------------+
| |7.2.2. Должность работника |
| |регистрирующего органа |
| +----------------------------------------------------------------+
| |7.2.3. Фамилия |
| +----------------------------------------------------------------+
| |7.2.4. Имя |
| +----------------------------------------------------------------+
| |7.2.5. Отчество |
| +----------------------------------------------------------------+
| | |
| | ___________________ |
| | (подпись) |
+------+----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N|Р|1|6|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Лист А
Расписка
в получении документов, представленных для государственной регистрации при ликвидации юридического лица
Настоящим удостоверяется, что заявитель
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
представил, а регистрирующий орган
_________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
получил "_____" "_______________" "____" вх. N __________________________
(число) (месяц (прописью) (год)
нижеследующие документы
_________________________________________________________________________
(полное наименование ликвидируемого юридического лица)
+------+---------------------------------+------------------------------+
| N | Наименование документа | Документы представлены |
| | (заполнить соответствующую(ие) +------------------+-----------+
| | строку(и) | на бумажных | на |
| | | носителях |электронных|
| | +---------+--------+ носителях |
| | | кол-во | кол-во |(наименова-|
| | |экземпля-|листов в|ние файла) |
| | | ров | одном | |
| | | | экз. | |
+------+---------------------------------+---------+--------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+------+---------------------------------+---------+--------+-----------+
| 1. |Заявление (с приложением) | | | |
+------+---------------------------------+---------+--------+-----------+
| 2. |Ликвидационный баланс | | | |
+------+---------------------------------+---------+--------+-----------+
| 3. |Документ об уплате | | | |
| |государственной пошлины | | | |
+------+---------------------------------+---------+--------+-----------+
| 4. |Иной документ в соответствии с | | | |
| |законодательством Российской | | | |
| |Федерации (указать наименование) | | | |
+------+---------------------------------+---------+--------+-----------+
| 4.1. | | | | |
+------+---------------------------------+---------+--------+-----------+
| 4.2. | | | | |
+------+---------------------------------+---------+--------+-----------+
| 4.3. | | | | |
+------+---------------------------------+---------+--------+-----------+
| 4.4. | | | | |
+------+---------------------------------+---------+--------+-----------+
| 5. |Сведения об электронном носителе |
+------+------------------------------+---------------------------------+
| 5.1. |Наименование носителя | |
+------+------------------------------+---------------------------------+
| 5.2. |Количество | |
+------+------------------------------+---------------------------------+
| 6. | Регистрирующий орган |
+------+-------------------+--------------------------------------------+
| 6.1. |Должность работника| |
| |регистрирующего | |
| |органа | |
+------+-------------------+--------------------------------------------+
| 6.2. |Фамилия | |
+------+-------------------+--------------------------------------------+
| 6.3. |Имя | |
+------+-------------------+--------------------------------------------+
| 6.4. |Отчество | |
+------+-------------------+--------------------------------------------+
|М.П. |
| +--------------------------------------------+
| | |
| +--------------------------------------------+
| (подпись) |
+-----------------------------------------------------------------------+