Приложение N 7. Примерная форма заявления в Гострудсберкассу

Приложение N 7

к Инструкции

Примерная форма заявления
в Гострудсберкассу (Госбанк СССР)

                                        В Гострудсберкассу (Госбанк СССР)

                                      N______________ города_____________

                                  _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество и адрес

                                  последнего постоянного места жительства

                                            завещателя) в настоящее время

                                                находящегося на излечении

                                 ________________________________________

                                    (наименование лечебного учреждения)

Заявление

     Завещаю мой  вклад  по  счету________________в  сберегательной кассе

(Госбанка СССР) N______________, находящейся в___________________________

Сидорову Петру Павловичу и Веревкиной Татьяне Павловне в равных долях*.

     Пятнадцатого февраля тысяча девятьсот семьдесят третьего года.

_________________________________________________________________________

           Надпись о засвидетельствовании подлинности подписи

                                вкладчика

"__"_______________19__ г.

     Я, главный врач (заместитель главного врача  по  медицинской  части,

дежурный врач, директор или главный врач дома для престарелых и инвалидов

_________________________________________________________________________

        (наименование лечебного учреждения, дома для престарелых и

_________________________________________________________________________

             инвалидов, фамилия, инициалы должностного лица,

_________________________________________________________________________

          свидетельствующего подлинность подписи на заявлении)

свидетельствую подлинность подписи гр.___________________________________

                                         (фамилия, имя и отчество лица,

_________________________________________________, которая сделана в моем

            подписавшего документ)

присутствии.

Личность подписавшего документ установлена.

Главный врач (заместитель главного врача

по  медицинской  части,  дежурный  врач,

директор   или  главный  врач  дома  для

престарелых и инвалидов)                                _________________

                                                            (подпись)

Печать лечебного учреждения,

дома для престарелых и инвалидов

-------------------------------------------------------------------------

* Если завещается доля вклада; то следует указать ее, например, одна вторая доля, одна третья доля вклада и т.д.