Приложение
лекарственных средств из
аптечных учреждений/организаций
Сигнатура
Название органа управления размер 80х148 мм
фармацевтическими организациями цветная полоска
в субъекте Российской Федерации желтого цвета
шириной 1 см
Аптека N
или наименование аптеки............... Рецепт N..........................
Ф.И.О. и возраст больного................................................
.........................................................................
адрес места жительства...................................................
номер медицинской амбулаторной карты.....................................
Ф.И.О. врача, телефон ...................................................
Содержание прописи рецепта на латинском языке ...........................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Приготовил...............................................................
Проверил.................................................................
Отпустил.................................................................
Дата.......................
Цена...........................
Для повторения отпуска лекарственного средства требуется новый
рецепт врача