Приложение 2. Формы рецептурных бланков
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 257 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 г.
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение 2
(с изменениями от 16 мая 2003 г., 22 ноября 2004 г.)
Форма бланка
(утв. приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. N 328)
Министерство здравоохранения Код формы по ОтКуД 3108805
Российской Федерации Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
учреждения Утверждена Минздравом России
1997 г.
-------------------------------------------------------------------------
Серия .............N...........
Рецепт " "............... 199 г.
(дата выписки рецепта)
-------------------------------------------------------------------------
За полную
стоимость Бесплатно Оплата: 50%
1 2 3
-------------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. больного _________________________________________________________
(полностью) ИОВ Дети Прочие
Возраст__________________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного ____________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача
(полностью) _____________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Руб. Коп. Rp
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца, 2 месяцев (ненужное зачеркнуть)
"Согласовано"
МВД РФ
19 августа 1999 г.
Памятка врачу
к форме бланка рецепта N 148-1/у-88
Код лечебно-профилактического учреждения печатается типографским способом или ставится штамп.
На рецептурных бланках частнопрактикующих врачей в верхнем левом углу типографским способом или штампом должен быть указан их адрес, номер лицензии, дата выдачи, срок действия и наименование организации, выдавшей ее.
Рецепт для льготного и бесплатного отпуска лекарственных средств выписывается в 2-х экземплярах, за полную стоимость - в одном экземпляре, на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой. Исправления заверяются подписью и личной печатью врача.
На одном бланке разрешается выписывать только одно наименование лекарственного средства.
Разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.
Способ применения указывается на русском или русском и национальном языках, запрещается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Известно" и т.п.
Форма оплаты подчеркивается, ненужное зачеркивается.
Указывается полностью Ф.И.О. больного, его возраст, адрес или номер медицинской карты амбулаторного больного.
Указывается полностью Ф.И.О. врача. Подпись врача должна быть заверена его личной печатью.
На данном рецептурном бланке выписываются психотропные вещества списка III, лекарственные средства, входящие в списки сильнодействующих, ядовитых веществ ПККН, апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид, дикаин, серебра нитрат, пахикарпина гидройодид, анаболические гормоны, а также лекарственные средства для получения их больными на льготных условиях.
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Продолжение Приложения 2
Форма бланка
Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Наименование (штамп) Мед. документация. Форма N 107/y
учреждения Утверждена Минздравом России
1997 г.
-------------------------------------------------------------------------
Рецепт
(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)
".........".......................... 199 г.
-------------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. больного
-------------------------------------------------------------------------
Возраст
-------------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. врача
-------------------------------------------------------------------------
руб. | коп. | Rp.
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
руб. | коп. | Rp.
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
руб. | коп. | Rp.
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать врача М.П.
-------------------------------------------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года. (ненужное
зачеркнуть)
Памятка врачу
к форме бланка рецепта N 107/у
Код лечебно-профилактического учреждения печатается типографским способом или ставится штамп.
На рецептурных бланках частнопрактикующих врачей в верхнем левом углу типографским способом или штампом должен быть указан их адрес, номер лицензии, дата выдачи, срок действия и наименование организации, выдавшей ее.
Рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой. Исправления заверяются подписью и личной печатью врача.
На одном рецептурном бланке выписывается не более 3-х простых и не более 2-х лекарственных средств списков А и Б, за исключением указанных в п.2.6. Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и правилах выписывания рецептов на них (Приложение 1).
Этиловый спирт выписывается на отдельном рецептурном бланке и заверяется дополнительно печатью лечебно-профилактического учреждения "Для рецептов".
Разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.
Способ применения указывается на русском или русском и национальном языках. Запрещается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Известно" и т.п.
Указывается Ф.И.О. больного, его возраст, Ф.И.О. врача.
Подпись врача должна быть заверена его личной печатью.
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Форма
специального рецептурного бланка на наркотическое лекарственное средство
Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотическое вещество
АБ N 495 272
(штамп лечебного учреждения)
.......................... 199 г.
Rp: ______________________________________
Документ остается
___________________________________________________
особого в
учета ___________________________________________________ аптеке
-------------------------------------------------------------------------
Прием ________________________________________
Гр. ______________________________________
История болезни N ____________________________
Врач _________________________________________
(разборчиво)
М.П. Заполняется чернилами
Исправления не допускаются
Примечание:
1. Данный бланк повторяет бланк ранее утвержденного образца розового цвета на бумаге с водяными знаками.
2. Заполнение его допускается также шариковой ручкой.
3. Оформление его осуществляется в соответствии с разделами II - III Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них (Приложение 1).
"Согласовано"
МВД РФ
19 августа 1999 г.
Министерство Утвержден приказом Министерства здравоохранения
здравоохранения и и социального развития Российской Федерации
социального развития 22 ноября 2004 г. N 257
Российской Федерации
+-+-+-+-+-+
Штамп | | | | | |
+-+-+-+-+-+
Код ДПУ
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Код формы по ОКУД 3108805
Форма N 148-1/у-04(л)
----------+-------------------+----------------+------------------+---------------
Код |Код нозологической | Источник | % оплаты: | Код
категории |формы (по МКБ-10) |финансирования: | (подчеркнуть) |лекарственного
граждан | |(подчеркнуть) | 1. Бесплатно | средства
| |1. Федеральный | 2. 50% |
| |2. Субъект РФ | +-+-+-+-+-+-+-+-
| |3. Муниципальный| | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
--+---+---+--+--+--+----+-----+ | | | | | | | | |
S | S | S |L |L |L | | L | | | | | | | | | |
--+---+---+--+--+--+----+-----+----------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-
+--+--+ +--+--+
Рецепт Серия ________ N ________ Дата выписки: | | | | | | 200 ___ г.
+--+--+ +--+--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
Ф.И.О. пациента ________________ Дата рождения: | | | | | | | | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
N страхового| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
медицинского| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________________
(история развития ребенка) ________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Руб. Коп. Rp: Дозировка Кол-во ед.
| | | |
....| ....| ...D.t.d. ........................|...... | .......
.
| | | |
....| ....| ...Signa: ...................... |...... | .......
-----------------------------------------------------------------------------------
+-+-+-+-+
+-+-+-+-+ (код врача, фельдшера) Подпись и личная печать врача
МП.
Рецепт действителен в течение 14 дней, месяца (ненужное зачеркнуть)
- - - - - - - - - - (Заполняется специалистом аптечного учреждения) - - - - - - - -
------------------------------------------------+----------------------------------
Отпущено по рецепту: |Торговое наименование:
|
------------------------------------------------+----------------------------------
Дата отпуска: " ___ " _______ 200 |Количество:
------------------------------------------------+----------------------------------
- - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отрыва) - - - - - - - - - - - - - - - -
------------------------------------------------+----------------------------------
Корешок рецептурного бланка |Способ применения: _______________
Наименование |Продолжительность ___________ дней
лекарственного средства: |Количество приемов в день: ___ раз
Дозировка: ______________________ |На 1 прием: __________________ ед.
------------------------------------------------+----------------------------------
Памятка
по оформлению рецептурного бланка - учетная форма N 148-1/у-04(л)
Рецепт выписывается в двух экземплярах (под копирку). На рецептурном бланке проставляется штамп (код) лечебно-профилактического учреждения, содержащий название учреждения, его адрес, телефон.
Оформление рецептурного бланка включает в себя цифровое кодирование и заполнение бланка.
1. Цифровое кодирование рецепта осуществляется по следующей схеме.
Коды печатаются типографией при изготовлении рецептурных бланков. Код лечебно-профилактического учреждения указывается в соответствии с Основным государственным регистрационным номером (ОГРН).
Врач на амбулаторном приеме вносит код категории (SSS) в соответствии с перечнем категорий граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату и дополнительное лекарственное обеспечение, установленным Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", код нозологической формы (LLL.L) по МКБ-10 путем занесения цифр в пустые ячейки. Точка проставляется в отдельной ячейке. Коды источника финансирования (федеральный бюджет [1], бюджет субъекта Российской Федерации [2], муниципальный бюджет [3]) и процента оплаты (бесплатно [1], 50%[2]) указываются подчеркиванием. Аптечное учреждение (организация) проставляет код лекарственного средства при отпуске.
2. Заполнение рецептурного бланка.
Рецептурный бланк и его копия должны иметь единую серию и номер. В серию включается код субъекта Российской Федерации, в номер - номер по порядку. Обозначение серии и номера осуществляется типографским способом.
Указываются полностью фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, номер страхового медицинского полиса ОМС, адрес или номер медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка).
Указываются полностью фамилия, имя, отчество врача (фельдшера).
Наименование лекарственного средства выписывается на латинском языке, по торговому и (или) международному непатентованному наименованию, с указанием дозировки и количества, разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой.
На одном рецептурном бланке выписывается одно наименование лекарственного средства. Разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.
Подпись врача (фельдшера) должна быть заверена его личной печатью. Код врача (фельдшера) указывается в соответствии с установленным органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации перечнем кодов врачей (фельдшеров), имеющих право на выписку лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению.
Способ применения указывается на русском и (или) национальном языках, запрещается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Известно" и т.п.
На рецептурном бланке указываются сведения о фактически отпущенных лекарственных средствах (дата, торговое наименование, количество).
На рецептурном бланке внизу имеется линия отрыва, разделяющая рецепт и корешок. Корешок выдается больному (лицу, его представляющему), в аптечном учреждении (организации) на корешке делается отметка о наименовании лекарственного средства, дозировке, способе применения, и остается у больного (лица, его представляющего).
При выписке лекарственного средства по решению врачебной комиссии на обороте рецептурного бланка ставится специальная отметка (штамп).
Формат рецептурного бланка - 210 мм х 150 мм.
На обороте рецептурного бланка печатается:
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
Открыть документ в системе ГАРАНТ