Приложение N 4. Форма N 67 (временная) "Сведения о предоставлении дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Росздраву и РАМН, финансируемой из федерального бюджета"

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения и

социального развития РФ и

Российской академии медицинских наук

от 6 апреля 2005 г. N 259/19

               Отраслевое статистическое наблюдение

Сведения о предоставлении дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Росздраву и РАМН, финансируемой из федерального бюджета, за ________________ 200__ г.

			Форма N 67
			временная
Представляют:	Сроки представления
Федеральные специализированные медицинские учреждения: подведомственные Росздраву - в Росздрав; подведомственные РАМН - в РАМН.	За 6 и 9  мес. не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год - не позднее 20 января		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России и РАМН от______ N  _____
Росздрав и РАМН (сводный отчет) - в Минздравсоцразвития России	За 6 и 9  мес. не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год - не позднее 10 февраля
			Полугодовая, за 9 мес. годовая*,
			(подчеркнуть)

Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	Министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6	7

______________________________

* Заполняется нарастающим итогом

Выполненные за счет средств федерального бюджета объемы дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи

Наименование субъекта Российской Федерации, населению которого оказана дорогостоящая медицинская помощь	Код территории по ОКАТО	Наименование вида дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи	Код вида*	Число выполненных квот дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи
				всего	в т.ч. детям
1	2	3	4	5	6
Всего:

"_____"_____________ 2005 г. 

                                 Руководитель учреждения_________________

                                                         подпись, печать

________________________________________

    (фамилия, телефон исполнителя)

______________________________

* Проставляется в соответствии с приложением N 1 настоящего приказа "Перечень видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой населению Российской Федерации за счет средств федерального бюджета на 2005 год в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Росздраву и РАМН.