Приложение 6. Форма N 265/У-88 "Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота"

Приложение 6

к приказу Минздрава СССР

от 5 сентября 1988 г. N 690

                        +--------------------------------------------+

                        |Код формы по ОТКУД :__:__:__:__:__:__:__:__:| -

                        +--------------------------------------------+

     Минздрав СССР                               Медицинская документация

     -----------------------                             Форма N 265/У-88

     Наименование учреждения          Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690

Направление N _________
на исследование крови на СПИД в реакции иммуноблота

     в __________________________________________________________________

                        (Наименование учреждения)

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя _________________________ Отчество _____________________________

     Пол _________ Дата рождения ___________ Гражданство_________________

     Место жительства в СССР_____________________________________________

     ____________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

     Место работы или учебы _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Код контингента _________________________

     Дата последнего положительного анализа:

     в ИФА ____________ тип тест-системы __________ N серии______________

     в Иммуноблоте ____ тип тест-системы __________ N серии______________

     Адрес учреждения, направившего сыворотку ___________________________

     ____________________________________________________________________

     Телефон учреждения ____________ Телетайп и телеграфный адрес _______

     ____________________________________________________________________

     Должность, фамилия, подпись лица, направившего материал ____________

     ____________________________________________________________________

     "____"______________ 19____ г.

     Примечание: В графу "код контингента" заносятся все коды из списка,

                 к которым относится обследуемый:

     Коды контингента:

     100 - Граждане СССР (всего), в т.ч.

     ------------------------------------------------------

     101 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными

     102 - Наркоманы

     103 - Гомо- и бисексуалисты

     104 - Больные вензаболеваниями

     105 - Лица с беспорядочными половыми связями

     106 - Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца

     108 - Доноры

     109 - Беременные

     110 - Реципиенты препаратов крови

     111 - Военнослужащие

     112 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы

     113 - Обследованные по клиническим показаниям

     114 - Обследованные анонимно

     115 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными

     200 - Иностранные граждане (всего), в т.ч.

     ------------------------------------------------------

     201 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными

     202 - Наркоманы

     203 - Гомо- и бисексуалисты

     204 - Больные вензаболеваниями

     205 - Лица с беспорядочными половыми связями

     207 - Прибывшие в СССР на срок более 3-х месяцев

     209 - Беременные

     210 - Реципиенты препаратов крови

     211 - Военнослужащие

     212 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы

     213 - Обследованные по клиническим показаниям

     214 - Обследованные анонимно

     215 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с

серопозитивными