Приложение 11. Заявление о продлении срока действия лицензии и приложений к лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 11
к постановлению Правительства Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП

                                Заявление

       о продлении срока действия лицензии и приложений к лицензии

                  (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина ___________________

                                          (вид документа, паспорт и т.п.)

серия ____________ N ___________ выдан "___" _________________________ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

Место жительства (регистрация) __________________________________________

                                             (почтовый адрес)

телефон ______________ факс ___________ электронная почта _______________

Сведения  о  государственной  регистрации  в   качестве   индивидуального

предпринимателя:

Свидетельство о регистрации: серия _________ N ________ от ______________

выдано __________________________________________________________________

Расчетный счет N _________________ в отделении __________________________

________________________________________ банка, БИК _____________________

Кор. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________________

Состоит на налоговом учете в ______________________ ИНН _________________

просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции серия ______________ N ___________ код ____________

и приложений к лицензии N ______________на срок ________________________.

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

                                                 N ______________________

                                                 от _____________________