Приложение 7. Заявление о выдаче приложения к лицензии в связи с увеличением количества, изменением места нахождения территориально обособленных объектов (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 7
к постановлению Правительства Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП

                                Заявление

     о выдаче приложения к лицензии в связи с увеличением количества,

     изменением места нахождения территориально обособленных объектов

                  (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _______________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина ___________________

                                          (вид документа, паспорт и т.п.)

серия __________ N _____________ выдан "___" _________________________ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

Место жительства (регистрация) __________________________________________

                                          (почтовый адрес)

Сведения  о  государственной  регистрации  в   качестве   индивидуального

предпринимателя:

Свидетельство о регистрации: серия ________ N _________ от ______________

выдано __________________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в _______________________ ИНН ________________

Просит выдать приложение к  лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции серия __________________ рег. N ______________ код ____________

на осуществление видов работ (услуг) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на объекте ________________________________ телефон _____________________

по адресу _______________________________________________________________

Административный округ _____________________ район ______________________

Руководитель объекта ____________________________________________________

                                    (Ф.И.О. должность)

Занимаемая площадь: общая __ кв.м., производственная (торговая) ___ кв.м.

Принадлежность площади __________________________________________________

                                  (собственная, арендованная)

Арендодатель ____________________________________________________________

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

     Согласовано

_____________________________________

(должность лица, с которым согласован

документ,     включая    наименование

организации)

_____________________________________

   (подпись, расшифровка подписи)

_____________________________________            N ______________________

       (дата согласования)                       от _____________________

     М.П.