Приложение 3. Заявление о выдаче лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 3
к постановлению Правительства Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП

                                Заявление

                           о выдаче лицензии

                  (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина ___________________

                                          (вид документа, паспорт и т.п.)

серия ___________ N ______________ выдан "___" _______________________ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

Место жительства (регистрация) __________________________________________

                                            (почтовый адрес)

телефон ______________ факс ______________ электронная почта ____________

Сведения  о  государственной  регистрации  в   качестве   индивидуального

предпринимателя:

Свидетельство о регистрации: серия ___________ N ________ от ____________

выдано __________________________________________________________________

Расчетный счет N _____________________ в отделении ______________________

___________________________________ банка, БИК __________________________

Кор. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________________

Состоит  на налоговом учете в ______________________ ИНН ________________

Просит выдать лицензию на осуществление:  розничной  продажи  алкогольной

продукции на объекте:

в соответствии с заявлениями о выдаче приложения к лицензии NN __________

на срок ______________, начиная с _______________________________________

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

                                                 N ______________________

                                                 от _____________________