Приложение 13. Заявление о регистрации лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 13
к постановлению Правительства Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП

                                Заявление

                         о регистрации лицензии

                  (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина ___________________

                                          (вид документа, паспорт и т.п.)

серия ___________________ N _______________ выдан "___" ______________ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

Место жительства (регистрация) __________________________________________

                                          (почтовый адрес)

телефон ____________ факс _____________ электронная почта _______________

Сведения  о  государственной  регистрации  в   качестве   индивидуального

предпринимателя:

Свидетельство о регистрации: серия ___________ N _________ от ___________

выдано __________________________________________________________________

Расчетный счет N ________________ в отделении ___________________________

________________________________________ банка, БИК _____________________

Кор. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________________

Состоит на налоговом учете в _____________________ ИНН __________________

просит  зарегистрировать  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции серия ____________ код ____________ регистрационный

N ______________, выдана ________________________________________________

                            (указывается наименование органа, выдавшего

                              лицензию, его адрес с почтовым индексом)

срок действия лицензии: с __________________ до _________________________

виды работ (услуг) ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

                                                 N ______________________

                                                 от _____________________