Приложение 5. Заявление о выдаче приложения к лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Приложение 5
к постановлению Правительства Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП

                           Заявление N _____

                     о выдаче приложения к лицензии

                  (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина ___________________

                                          (вид документа, паспорт и т.п.)

серия __________ N _____________ выдан "___" _________________________ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

Место жительства (регистрация) __________________________________________

                                           (почтовый адрес)

Сведения  о  государственной  регистрации  в   качестве   индивидуального

предпринимателя:

Свидетельство о регистрации: серия ________ N _________ от ______________

выдано __________________________________________________________________

Расчетный счет N ___________________ в отделении ________________________

________________________________________ банка, БИК _____________________

корр. счет в ГУ РКЦ РФ __________________________________________________

Состоит на налоговом учете в ________________ ИНН _______________________

Просит выдать лицензию на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной

продукции

Виды работ (услуг) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на объекте ____________________________________ телефон _________________

по адресу _______________________________________________________________

Административный округ ____________________ район _______________________

Руководитель объекта ____________________________________________________

                                        (Ф.И.О. должность)

Занимаемая площадь: общая ___ кв.м., производственная (торговая) ___ кв.м

Принадлежность площади __________________________________________________

                                   (собственная, арендованная)

Арендодатель ____________________________________________________________

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

     Согласовано

_____________________________________

(должность лица, с которым согласован

документ,     включая    наименование

организации)

_____________________________________

   (подпись, расшифровка подписи)

_____________________________________            N ______________________

       (дата согласования)                       от _____________________

     М.П.