Приложение 9. Заявление о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии) взамен утраченной (утраченного)

Приложение 9
к постановлению Правительства Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП

                                Заявление

           о выдаче дубликата лицензии (приложения к лицензии)

                     взамен утраченной (утраченного)

Заявитель _______________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица,

                   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________ ИНН _______________________________

в лице __________________________________________________________________

        (только для юридического лица - Ф.И.О., должность руководителя)

уведомляет об утрате лицензии (приложения N _________ к лицензии)

на розничную продажу алкогольной продукции:

серия ___________________ N ____________________ код ____________________

и просит выдать лицензию (приложение к лицензии) взамен утраченной.

____________________      ___________________    ________________________

     (должность)               (подпись)                  (ФИО)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

     М.П.

                                                 N ______________________

                                                 от _____________________