Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии (для юридического лица)

Приложение 2
к постановлению Правительства Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП

                                Заявление

                           о выдаче лицензии

                         (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

              (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

               юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия __________ N ____________ от ________________ выдано ______________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

телефон ____________ факс ______________ электронная почта ______________

Расчетный счет N ____________________ в отделении _______________________

__________________________________ банка, БИК ___________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ _______________________________________________

Состоит на налоговом учете в ___________________ ИНН ____________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать лицензию на  осуществление  розничной  продажи  алкогольной

продукции на объекте: в соответствии с заявлениями о выдаче приложения  к

лицензии NN ___________________

на срок _____________________, начиная с ________________________________

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

____________________      ___________________    ________________________

     (должность)               (подпись)                  (ФИО)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

     М.П.

                                                 N ______________________

                                                 от _____________________