Приложение 1. Подписной лист для выдвижения кандидата на выборы депутатов представительного органа

Приложение 1
к Закону г. Москвы
от 6 июля 2005 г. N 38

                              Подписной лист

     Выборы депутатов __________________________________ "__"_______ года

                    (наименование представительного органа)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

                 (наименование представительного органа)

по избирательному округу N ____________________________, родившегося(йся)

                            (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                              (число, месяц, год)

проживающего(ей) в _____________________________________________________,

работающего(ей)_________________________________________________________,

                      (должность и место работы или род занятий)

_________________________________________________________________________

   (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

_________________________________________________________________________

        на непостоянной основе - сведения об этом с наименованием

_________________________________________________________________________

                        представительного органа)

_________________________________________________________________________

    (наименование избирательного объединения, выдвинувшего кандидата,

_________________________________________________________________________

                       или слово "самовыдвижение")

_________________________________________________________________________

       (сведения о принадлежности кандидата к политической партии,

_________________________________________________________________________

       общественному объединению, если это указано в его заявлении

_________________________________________________________________________

                       о согласии баллотироваться)

_________________________________________________________________________

         (сведения о неснятой или непогашенной судимости и (или)

_________________________________________________________________________

          об иностранном гражданстве кандидата - при их наличии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, серия и номер,

_________________________________________________________________________

   дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

   с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

        жительства лица, собиравшего подписи, его собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество,  собственноручная подпись

                                    и дата ее внесения)