Приложение 8. Справка о результатах медицинского освидетельствования

Приложение 8

к Инструкции

(пункты 36, 44, 73, 75, 76, 77, 80, 103)

  Угловой штамп

военно-врачебной

    комиссии

                              Справка N___

             о результатах медицинского освидетельствования

_________________________________________________________________________

 (специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

при освидетельствовании "__" ________ 200 __г. военно-врачебной комиссией

на основании статьи _______ графы __ Расписания  болезней  (приложение  к

Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному постановлением

Правительства Российской  Федерации  от  25  февраля  2003  года  N  123,

приложение  1  к  Инструкции,  утвержденной  приказом  Федеральной службы

Российской Федерации по контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и

психотропных веществ от 13 апреля 2004 г. N 115)

признан:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание получено ________________

_________________________________________________________________________

    (формулировка причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

                              заболевания)

Примечание: _____________________________________________________________

Председатель комиссии

(специальное звание)                     (подпись)               (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии

(специальное звание)                     (подпись)               (Ф.И.О.)

     М.П.

"___"_________ 200__ г.