Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 13. Справка о степени тяжести травмы
Приложение 13
(пункт 68)
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
Справка N____
о степени тяжести травмы
Выдана __________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) в период прохождения службы "___" __________ 200__ г.
получил (а)______________________________________________________________
(тяжелое или легкое)
увечье (ранение, травму, контузию) ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются развернутый диагноз по завершении обследования больного и
состояние функции органа (системы) по завершении основного курса лечения)
в связи с чем с "___" _______ 200__ г. по "___" _______ 200__ г.
находился (лась) на лечении в ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименования всех лечебных учреждений)
Справка выдана для представления в страховую организацию.
Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
"___"___________ 200__ г.
М.П.
Почтовый адрес комиссии: ________________________________________________