Приложение 7. Справка о травме

Приложение 7

к Инструкции

(пункты 31, 64, 68, 90)

             Угловой штамп

 подразделения (органа, организации)

    Федеральной службы Российской

  Федерации по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных

                веществ

                             Справка N ____

                                о травме

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения застрахованного

сотрудника,  занимаемая им должность, наименование подразделения (органа,

организации) в котором он (она) служит)

"___" _________ 200 __ г. получил (а) ___________________________________

                                            (указать вид, характер и

_________________________________________________________________________

            локализацию увечья (ранения, травмы или контузии)

     Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

     - при исполнении служебных обязанностей;

     - в результате  несчастного  случая,  не  связанного  с  исполнением

       служебных обязанностей (нужное записать).

Выдана для представления ________________________________________________

                   (наименование учреждения, куда представляется справка)

Начальник

(специальное звание)                   (подпись)              (Ф.И.О.)

      М.П.

"___"________ 200__ г.