Приложение 10. Свидетельство о болезни

Приложение 10

к Инструкции

(пункты 39, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 103)

                    Свидетельство о болезни N ______

"___" _________200__ г. военно-врачебной комиссией ______________________

_________________________________________________________________________

по направлению _________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Специальное звание, должность ________________________________________

4. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с ________ по ___________________

5. В органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных

веществ с ________ по ___________________________________________________

6. Рост ______ см. Вес _____ кг. Окружность грудной клетки ____ см.

7. Жалобы: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Анамнез: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Находился на обследовании, лечении: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Данные объективного исследования: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Результаты специальных исследований: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Диагноз  (по-русски)  и  заключение  ВВК  о  причинной  связи  увечья

(ранения, травмы, контузии, заболевания): _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение  ВВК  о  категории  годности к военной службе;  годности к

службе в должности,  подразделении  и  виде  деятельности:  на  основании

статьи________  графы _____ Расписания болезней (приложение к Положению о

военно-врачебной экспертизе,  утвержденному постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  25  февраля  2003  г.  N  123,  приложение 1 к

Инструкции, утвержденной приказом Федеральной службы Российской Федерации

по  контролю  за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от

13 апреля 2004 г. N 115) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть).

Председатель комиссии

(специальное звание)                  (подпись)               (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии

(специальное звание)                  (подпись)               (Ф.И.О.)

        М.П.

"___"___________ 200__ г.

Почтовый адрес комиссии: ________________________________________________

            Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии

Председатель комиссии

(специальное звание)                  (подпись)               (Ф.И.О.)

        М.П.

Секретарь комиссии

(специальное звание)                  (подпись)               (Ф.И.О.)