Приложение 12. Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом

Приложение 12

к Инструкции

(пункты 56, 76)

  Угловой штамп

военно-врачебной

    комиссии

                                 Справка

       о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное

              государство с неблагоприятным жарким климатом

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

специальное звание ______________________________________________________

Член семьи лица начальствующего состава,  работник органов по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ (нужное записать)

_________________________________________________________________________

Место службы, работы ____________________________________________________

Жалобы __________________________________________________________________

Краткий анамнез _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, травмы ________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания для  проведения  профилактических  прививок  (имеет,  не

имеет) __________________________________________________________________

Результаты исследований:

Лабораторных ____________________________________________________________

Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) _______________

_________________________________________________________________________

Электрофизиологических __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инструментальных и других _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава) ___

_________________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов:

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатр (в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Офтальмолог _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оториноларинголог _______________________________________________________

Гинеколог (указать состояние молочных желез) ____________________________

Врачи других специальности (педиатр, уролог, эндокринолог и др.) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз(по-русски) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение военно-врачебной комиссии (указать наименование комиссии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии

(специальное звание)                  (подпись)               (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии

(специальное звание)                  (подпись)               (Ф.И.О.)

        М.П.

"___"___________ 200__ г.

Почтовый адрес комиссии: ________________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________