Грядущие направления институционального развития здравоохранения
Институциональное развитие здравоохранения как система мер по преобразованию отрасли на основе изменения отношений собственности и процессов интеграции, кооперации и дифференциации медицинской деятельности определяет основную стратегическую цель управления отраслью на длительную перспективу и обеспечивает адекватность ее развития социально-экономическим процессам, происходящим в обществе. В настоящее время здравоохранение стоит на пороге организационно-управленческого решения проблемы интеграции медицинской и социальной помощи населению. В связи с грядущими принятием пакета законопроектов по здравоохранению ожидается обострение общественного мнения в отношении изменения статуса учреждений здравоохранения, камуфлирующего структурную реорганизации собственности. Поэтому рассмотрим отдельные представления по поводу решения этих проблем.
Основные направления дальнейшего развития медико-социальной помощи могут быть представлены следующим образом. Формирование и реализация единой доктрины организации медико-социальной помощи в РФ, наиболее приемлемой для современных условий жизни страны на основе сочетания профилактической, восстановительной, компенсаторной, медицинской помощи, социально-психологической поддержки и правовой защиты с учетом особенностей контингентов. Основные направления работы с инвалидами должны предусматривать комплексную реабилитацию, включающую медицинские, социальные и профессиональные аспекты.
Медико-социальная помощь больным ориентируется на различную степень участия медицинских работников в оказании лечебно-диагностической помощи в специальных учреждениях здравоохранения, пребывание в учреждениях медико-социального профиля, обеспечение лечения и ухода на дому. Цель работы с больными лицами заключается в поддержании их жизнедеятельности, профилактике обострений, осложнений в процессе заболевания, в обеспечении социальной, медицинской и профессиональной реабилитации. Работа в группах повышенного риска заболеваний предусматривает профилактическую деятельность по предупреждению возникновения и распространения патологии и строится на принципах санитарно-гигиенического воспитания, проведения профилактических гигиенических мероприятий, эпидемиологических исследований, осуществления мер по сохранению и укреплению здоровья, раннему выявлению факторов риска и организации индивидуального или посемейного динамического наблюдения, проведения работы по коррекции образа жизни, психологического состояния. Медико-социальная поддержка родственников и ближайшего окружения включает медицинское и юридическое консультирование, социальную и психологическую коррекцию, оказание помощи в уходе за больными и инвалидами, привлечение к работе по само- и взаимопомощи, по созданию реабилитационной социально-бытовой среды.
Совершенствование управления медико-социальной помощью населению на основе четкого разграничения функций органов управления по вертикали и горизонтали, введения механизмов интеграции усилий различных ведомств в достижении единой цели обеспечения медико-социального благополучия гражданам страны и создание системы поддержки нуждающимся лицам.
Эффективность медико-социальной помощи, ее доступность для населения в значительной степени определяются организацией муниципального управления как наиболее приближенного к потребностям населения, так и являющегося основным этапом их реализации. Слабость местного самоуправления как издержка сохранившейся поныне распределительной системы государственного управления является существенным тормозом для решения социальных задач, стоящих перед конкретными территориями с их проблемами обеспечения нормальной жизни и оптимального уровня здоровья населения. Когда пирамида власти в стране будет возвращена в нормальное положение, основные средства и ресурсы будут в подчинении органов местного самоуправления, тогда повысится заинтересованность и ответственность местных органов управления за социальное благополучие проживающего населения и исчезнут парадоксальные явления, когда медико-социальная помощь не доходит до конкретного потребителя в необходимом объеме.
Роль вышестоящих уровней управления будет сведена к оказанию экономической помощи муниципалитетам в их правовом, нормативно-методическом обеспечении, формировании сети межрайонных учреждений, что позволит муниципалитетам эффективно осуществлять основную медико-социальную работу с населением, создавая соответствующую структуру учреждений различных видов собственности, общественных организаций.
На основании Федерального закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" проблемы комплексного социально-экономического развития муниципальных образований во многом связаны с деятельностью предприятий, учреждений и организаций, не находящихся в муниципальной собственности. Статья 32 рассматриваемого закона, согласно которой органы местного самоуправления вправе координировать участие таких предприятий, учреждений, организаций в комплексном социально-экономическом развитии муниципального образования, предоставляет местным администрациям достаточно полномочий по разработке соответствующих стратегических документов.
Муниципальные образования наиболее приближены к нуждам населения, показатели уровня и качества жизни населения становятся основными ориентирами социально-экономического развития территорий, среди которых значительная роль отводится динамике реального потребления социальных благ, рождаемости и детской смертности, параметрам физического и духовного здоровья, образования, продолжительности жизни. Социальная ориентация стратегического плана предоставляет реальные возможности для активного целенаправленного управленческого воздействия на систему охраны здоровья жителей с учетом приоритетов имеющихся проблем, перспективности их решения в планируемый период, вклада в состояние здоровья населения и потребности в комплексном межведомственном подходе.
Технология формирования стратегического плана социально-экономического развития с учетом решения медико-социальных проблем показана на рис. 1. Межведомственная интеграция осуществляется на уровне формирования основных стратегий медико-социальной направленности при разработке Концепции социально-экономического развития муниципалитета.
Основные разделы плана включают перспективы развития по отдельным ведомствам, в том числе здравоохранению, службе социальной защиты,
/-------------------------------------\ /---------------------------------------------\
|Концепция стратегического развития|-------------|Стратегии решения медико-социальных проблем|
|муниципального образования | | |
\-------------------------------------/ \---------------------------------------------/
/-------------------------------------\ /---------------------------------------------\
|Стратегический план социально-эконо-|-------------|Медико-социальные ориентиры по сохранению и|
|мического развития | |укреплению здоровья населения |
\-------------------------------------/ \---------------------------------------------/
/-------------------------------------\ /---------------------------------------------\
| Отраслевые разделы плана |-------------| Показатели развития служб здравоохранения |
| | | и социальной защиты |
|-------------------------------------/ \---------------------------------------------/
|
| /-----------\ /---------\ /-----------\ /-----------------------------------------\
| |Комплексные| | целевые | | программы |-------|Целевые показатели межведомственного ре-|
| | | | | | | |шения медико-социальных проблем |
| \-----------/ \---------/ \-----------/ \-----------------------------------------/
|
\-----------------------------------------/
Рис. 1. Схема формирования стратегического плана социально-экономического развития территории с учетом решения медико-социальных проблем и др., увязанные между собой в рамках решения стратегических задач. Третья часть единого плана представлена отдельными комплексными целевыми программами, количество которых строго ограничено и определяется приоритетными направлениями развития, ресурсными возможностями территории, вероятностью получения реальных результатов.
Вопрос о необходимости тесной интеграции систем медицинского и социального обеспечения не вызывает сомнения, вместе с тем остаются открытыми такие положения, как конкретизация целей и задач единой службы, принципы осуществления интеграции, степень (или глубина интеграции), обоснование зон совместной деятельности, проектирование конкретных форм интеграции, разработка наиболее эффективных механизмов управления интеграционным процессом, последовательность проведения интеграции, создание ее правовой, нормативной, регламентирующей и информационной баз. Если считать, что целесообразность интеграции определяется пересечением потребностей, общностью технологий, объединением функций, созданием единых организационных форм, единством финансирования, объединением собственности и единым управлением, то можно предположить, что интеграция медико-социального обеспечения будет складываться из сочетания этих отдельных видов интеграции, осуществляемых в разном составе и различных по глубине в разрезе отдельных контингентов населения.
Гибкость подхода к интеграционному процессу должна обеспечить не только сохранение систем медицинской и социальной помощи, способствовать получению синергического эффекта от их объединения, но и обеспечить дальнейшее развитие каждой из систем.
Государственная политика относительно структурной реорганизации собственности изложена в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Отсутствие единой и согласованной программы действий по реформированию собственности требует особой осторожности от органов управления, которым уже предоставлено право развития частного сектора, закрепленное Законом Российской Федерации о приватизации государственных и муниципальных предприятий в РФ, Указом Президента Российской Федерации "О государственной программе приватизации государственных и муниципальных предприятий в Российской Федерации".
Вопросы структуры собственности в отрасли могут также решаться с учетом принятой Концепции управления государственным имуществом и приватизации в РФ, одобренной постановлением Правительства от 9 сентября 1999 г. N 1024. В Концепции установлено, что задача отраслевых министерств - создавать благоприятную экономическую среду в отраслях для эффективного разгосударствления, вырабатывать и отслеживать стратегические отраслевые приоритеты. Для этого необходимо четко определить сферу государственного вмешательства в деятельность организаций здравоохранения, исходя из его реальных ресурсных возможностей. При этом определить: состав федеральных учреждений (организаций) здравоохранения, работа которых организуется в соответствии с контрактами руководителей с МЗ и СР РФ; состав стратегически значимых для государства организаций здравоохранения, подлежащих акционированию с контрольным пакетом акций у государства (в расчете на привлечение внешних инвестиций, в том числе иностранных); состав организаций, подлежащих акционированию без участия государства, но с обязательным определением правил работы с населением, лицензирования и т.п.; разделение полномочий в вопросе собственности федерального центра и регионов.
Организационно-приватизационная перестройка может проводиться на основании реализации трех основных принципов: технологического (когда вокруг клинического метода концентрируется ресурсная база, открывается самостоятельная структура). В зависимости от значимости метода речь может идти о медицинском объединении, о медицинском объединении с системой дочерних организаций в регионах, о медицинском международном объединении с филиалами в зарубежных странах (форма обеспечивает приток средств и инвестиций); территориального (по принципу размещения и объединения учреждений различного профиля, вида помощи и т.д.); на основе использования сложившихся технологических цепочек (поликлиника - стационар - санаторий; скорая помощь - стационар - санаторий и др.).
Структурная перестройка здравоохранения осуществляется с учетом номенклату
