Опыт правовой работы в крупном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (О.Ю. Гудушина, Ю.И. Тарасов, "Медицинское право", N 2, II квартал 2005 г.)

Опыт правовой работы в крупном многопрофильном
лечебно-профилактическом учреждении

Нижегородский областной клинический диагностический центр (далее по тексту - Центр) - относительно новая организационная форма амбулаторно-поликлинического учреждения, осуществляющая высококвалифицированную консультативно-диагностическую и некоторые виды лечебной помощи населению Нижегородской области. Это мощный многопрофильный лечебно-диагностический комплекс, 12 отделов которого концентрируют практически все основные направления современной медицины. Структурно Центр представлен следующими отделами: консультативная поликлиника, отдел УЗ-диагностики, клинико-диагностическая лаборатория, отдел функциональной диагностики, отдел компьютерной томографии, отделение эндоскопии, отделение рентгенодиагностики, радиоизотопная лаборатория, медико-генетическая консультация, отдел цитоморфологии, клинико-микробиологическая лаборатория, стационар краткосрочного пребывания, отдел платных услуг, в состав которого входит и юридическая служба, оргметодотдел, научно-учебный отдел, регистратурно-диспетчерский отдел. Пропускная способность Центра порядка 1500 человек в день. Основным источником финансирования является областной бюджет, кроме того, в соответствии с федеральным и региональным законодательством*(1) Центр осуществляет и внебюджетную деятельность - оказание платных медицинских услуг населению и работу в рамках добровольного медицинского страхования.

Очевидно, что для столь крупного учреждения, выступающего субъектом многочисленных правоотношений, очень важно осуществлять свою деятельность строго в рамках правового поля. Именно для этих целей и существует юридическая служба, основные направления работы которой рассмотрены ниже.

1. Юридическое сопровождение внебюджетной деятельности

Поскольку структурно юридическая служба является частью отдела платных услуг, основной задачей которого является организация работы Центра в рамках внебюджетной деятельности, юридическое сопровождение этой деятельности является, пожалуй, главным направлением работы юрисконсульта.

Правоотношения, возникающие в связи с осуществлением Центром внебюджетной деятельности, при их оформлении облекаются в многочисленные разновидности договора возмездного оказания услуг, в которых Центр является Исполнителем. Назовем и кратко охарактеризуем некоторые из этих разновидностей:

- договоры на предоставление медицинских услуг застрахованным по программам добровольного медицинского страхования (ДМС), контрагентами в которых являются страховые компании (СК). Большинство СК - это очень требовательные и грамотные партнеры. Наиболее активно сотрудничающих с Центром компаний порядка 15, но у каждой из них свои пожелания к формам совместной работы, привести их к единому знаменателю невозможно. Преддоговорная работа очень объемна: проекты Договора СК всегда представляют сами, причем Договор представляет собой огромный пакет документов - кроме самого текста Договора это Программы страхования (зачастую различные для разных контингентов застрахованных), образцы полисов, образцы направлений, исключения из программ, заключение по прейскуранту, списки застрахованных, формы отчетности, копии лицензий, доверенностей и т.д. В случае, если СК работают через т.н. сервисные компании, представляющие интересы сразу нескольких страховщиков, в этот пакет включаются также документы, где зафиксированы полномочия сервисной компании - посредника. При работе со СК юридическая служба тесно сотрудничает с отделом платных услуг. Работа отдела заключается в том, чтобы организационно и технически обеспечить взаимодействие с каждой СК, а задача юридической службы грамотно оформить полученную схему в Договоре;

- договоры на предоставление медицинских услуг другим медицинским организациям, в т.ч. частным. Партнерами в договорах такого рода выступают как крупные медицинские организации (им чаще всего требуются консультации редких специалистов или уникальные исследования, которые они не в состоянии выполнять собственными силами, поскольку нет специалиста, оборудования и т.д.), так и небольшие частные клиники (например, имея в штате специалистов-консультантов, но не имея необходимого оборудования, такая клиника "использует" лабораторные службы Центра). Соответственно схемам взаимоотношений в Центре разработаны несколько типовых вариантов договора, детализируемых для каждого контрагента с учетом особенностей совместной работы;

- договоры на предоставление медицинских услуг с иными хозяйствующими субъектами - потребителями медицинских услуг. В данном ряду можно назвать Договоры на медицинские осмотры сотрудников, предрейсовые осмотры водителей и другие. Например, работодатель в своем Коллективном договоре предусмотрел, что все сотрудницы старше 40 лет имеют право ежегодного бесплатного обследования (в данном случае именно в Центре), включающего консультацию гинеколога и комплекс исследований в пределах конкретной суммы. Типовой вариант Договора в этом случае также индивидуализируется. Необходимо отметить, что договоры данного типа не получают более широкого распространения, поскольку для хозяйствующего субъекта с точки зрения налогового законодательства*(2) выгоднее работать по схеме ДМС;

- договоры на предоставление медицинских услуг с пациентами - физическими лицами. Также разработана типовая форма, особенностью которой является установление обязательного претензионного порядка разрешения споров и срок для такого разрешения.

В рамках каждой разновидности названных выше правоотношений, а также в отношениях с пациентами, проходящими обследование и лечение в Центре бесплатно за счет средств областного бюджета, важной задачей юридической службы является правовое обеспечение соблюдения прав пациентов*(3).

2. Юридическое сопровождение иных договорных хозяйственных отношений

Под иными договорными хозяйственными отношениями в контексте данной статьи понимается система договоров, являющихся "обслуживающими" по отношению к основной деятельности Центра, т.е. деятельности по оказанию медицинских услуг. Задачей юридической службы является оценка правовой грамотности данных договоров и внесение при необходимости в текст дополнений, изменений. Среди этих "обслуживающих" хозяйственных договоров можно встретить практически все основные разновидности общегражданских договоров:

- договоры поставки медицинского и иного оборудования, расходных материалов, медикаментов в отделы, энергоснабжение;

- договоры подряда: ремонт, техническое обслуживание медицинского и иного оборудования, автомобилей, лифтового хозяйства, охранной системы и т.д., подряд на выполнение проектных работ, строительный подряд, подряд на изготовление сувенирной продукции;

- договоры возмездного оказания услуг: обслуживание материально-технической базы (дезинфекция, дезинсекция, дератизация, метрологическое обеспечение), размещение рекламы;

- договоры лизинга (финансовой аренды) медицинского оборудования, автомобилей;

- договоры страхования: страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств, имущественного страхования дорогостоящего медицинского оборудования, автомобилей (риск угона, причинения ущерба);

- трехсторонние договоры аренды, одной из сторон которых является орган, управляющий областным имуществом (арендодатель), второй - Центр (балансодержатель), третьей - арендатор;

- договоры о совместной деятельности: сотрудничество с учреждениями службы занятости в области квотирования рабочих мест, договоры о долевом участии в какой-либо совместной деятельности;

- договоры комиссии, поручения;

- другие разновидности договоров, например предусматривающие оплату по бартеру; о безвозмездной передаче имущества; с физическими лицами, привлекаемыми разово для оказания каких-либо услуг Центру и т.д.

В данном направлении работы юридическая служба тесно взаимодействует с теми отделами, которые, условно говоря, являются "заказчиками" товаров или услуг: заведующий соответствующим отделом оценивает необходимость и обоснованность получения именно данного товара, услуги, а юридическая служба - юридическую грамотность договора.

3. Юридическое сопровождение оформления трудовых отношений

Юридическое сопровождение оформления трудовых отношений осуществляется по двум направлениям: коллективно-договорное и индивидуально-договорное регулирование.

В области коллективно-договорного регулирования юридическая служба принимает активное участие в процедуре коллективных переговоров в качестве одного из представителей работодателя. Задачей юридической службы является разработка проекта Коллективного договора. Приложения к Коллективному договору (в частности, Правила внутреннего трудового распорядка, Этический кодекс сотрудников Центра, Положение об оплате труда работников Центра по внебюджетной деятельности, Положение о премировании сотрудников Центра и др.) разрабатываются в соответствующих отделах, службах, а юридическая служба проводит оценку их юридической грамотности. Уведомительная регистрация Коллективного договора в соответствующем органе по труду также является задачей юридической службы. Кроме того, юридическая служба принимает участие в разработке иных локальных нормативных актов, регулирующих трудовые отношения (распоряжения, приказы, положения и т.д.).

В области индивидуально-договорного регулирования, работая в тесном сотрудничестве с отделом кадров, экономической службой Центра, юридическая служба осуществляет следующие задачи:

- разработка оригинального проекта индивидуального трудового договора,

- участие (оценка юридической грамотности) в разработке должностных инструкций для всех сотрудников,

- юридическая оценка возможности установления конкретному сотруднику совместительства, совмещения профессий, должностей, расширения зоны обслуживания,

- юридические консультации по сложным, спорным вопросам трудового законодательства, например вопросам увольнения по ст. 81 ТК РФ (по инициативе работодателя), оценка правомерности заключения с работником срочного трудового договора, возможности заключения с работником договора о полной материальной ответственности. Основная задача юриста в решении вопросов такого рода обеспечить соблюдение процедуры и сроков для совершения юридически значимых действий.

4. Участие в урегулировании конфликтов пациент - Центр

Участие в урегулировании конфликтов пациент - Центр выделено в качестве отдельного направления работы юридической службы, поскольку эти конфликты имеют высокую значимость, влияя как на репутацию, так и на экономику Центра. Хотя, безусловно, конфликтные ситуации случаются и по другим направлениям работы (с контрагентами по договорам, с сотрудниками). Каждое заявление (жалоба) пациента, поступающее на имя главного врача или заведующих отделами, подлежит обязательной правовой оценке. Позиция Центра такова, что, если имеется конфликт, лучше урегулировать его на досудебном уровне, удовлетворив требования пациента в случае, если они обоснованны, в добровольном порядке*(4).

5. Представительство интересов Центра в суде

Чаще всего юрисконсульту приходится участвовать в качестве ответчика в арбитражном процессе. Причина исков всегда одна и та же: отсутствие своевременной оплаты по договорам, финансирование по которым осуществляется за счет средств областного бюджета и предусмотрено соответствующими статьями утвержденной сметы. Нарушение сроков оплаты в таких случаях обусловлено не действиями Центра, а тем, что деньги "застряли где-то наверху". К сожалению, участие в подобных процессах сводится для юрисконсульта к признанию иска, заявлению ходатайства о снижении размера госпошлины и об отсрочке исполнения судебного решения, мотивируя это ходатайство тем, что Центр является учреждением высокой социальной значимости, финансируемым из бюджета.

Участие в гражданском процессе - редкость (в том числе и по причине активного использования претензионного порядка урегулирования конфликтов), в уголовном процессе - скорее, экзотика.

6. Иные формы работы

Перечисленными выше направлениями работы деятельность юридической службы не исчерпывается. К иным формам работы, в частности, можно отнести:

- консультации сотрудников по вопросам, касающимся их деятельности;

- подборка и анализ нормативных актов по какому-либо конкретному вопросу. Например, при введении какой-либо новой услуги маркетологи изучают потребность в такой услуге, экономисты оценивают экономическую целесообразность, юристы - правовую возможность;

- обзор и анализ законопроектов;

- "юрпросветработа", проводимая как с коллективом, так и с пациентами. В ежемесячно обновляемом информационном стенде для пациентов ведется колонка "Ваше право", в которой освещаются права пациентов в области охраны здоровья, вопросы добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство и возможности отказа от него, претензионный порядок урегулирования конфликтов и т.д.

В заключение необходимо отметить, что если еще несколько лет назад от организаторов здравоохранения можно было услышать вопрос о том, нужна ли вообще юридическая служба медицинской организации (в частности, государственным и муниципальным ЛПУ), то реалии сегодняшнего дня жестко диктуют необходимость осуществления медицинской деятельности строго в рамках правового поля.

О.Ю. Гудушина,

юрисконсульт Нижегородского областного клинического

диагностического центра, врач

Ю.И. Тарасов,

заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, главный врач

Нижегородского областного клинического диагностического центра

"Медицинское право", N 2, II квартал 2005 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Постановление Правительства РВ# от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", Постановление Администрации Нижегородской области от 22 февраля 1996 г. N 50 "Об организации платных услуг медицинскими учреждениями населению Нижегородской области".

*(2) Налоговый кодекс РФ, ст. 255, п. 7 ст. 238, ст. 149, 213, п. 4 ст. 236.

*(3) Гудушина О.Ю., Тарасов Ю.И. Проблемы оформления добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство (по опыту работы Нижегородского областного клинического диагностического центра) // Медицинское право. 2004. N 1.

*(4) Гудушина О.Ю., Тарасов Ю.И. О необходимости привлечения юрисконсульта ЛПУ к участию в работе клинико-экспертной комиссии, как органа, осуществляющего контроль качества медицинской помощи // Медицинское право. 2004. N 4.