Совершенствование правового регулирования финансирования здравоохранения Российской Федерации (А.М. Симоненко, "Медицинское право", N 1, I квартал 2005 г.)

Совершенствование правового регулирования финансирования
здравоохранения Российской Федерации

2005 год можно охарактеризовать как год налогового, бюджетного реформирования и модернизации системы финансирования здравоохранения Российской Федерации. Действующая модель обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) за последние годы своего существования фактически не решила принципиальных вопросов, качество и доступность медицинской помощи не улучшились. Зато накопилась масса проблем, требующих незамедлительного решения. Кроме того, за прошедшие 15 лет в Российской Федерации сложилась так называемая бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения, в которой средства ОМС составляют достаточно большую неотъемлемую часть. Так, в 2003 году средства ОМС в доходной части бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) составили 5 314,33 млн. рублей*(1), в 2004 году - 6 406,2 млн. рублей*(2), в 2005 году - 35 200 000,0 тыс. рублей*(3). Однако данные цифры нельзя признать объективно-достаточными показателями, поскольку российское здравоохранение, функционирующее на сметном принципе финансирования, не способно объективно оценить стоимость оказываемой медицинской помощи.

Помимо того, что около 68 млрд. рублей ежегодно расходуется в системе ОМС и 155 млрд. рублей расходуется на оказание бесплатной медицинской помощи, существует также и "теневое" финансирование здравоохранения. Финансирование здравоохранения осуществляется в гораздо больших размерах, чем представлено статистическими данными. Процессу формирования "теневого" финансирования здравоохранения прежде всего способствует дисбаланс между государственными обязательствами в сфере здравоохранения и финансовыми ресурсами, направляемыми на их выполнение, а также дефицит средств по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, который привел к увеличению объема платных медицинских услуг и расходов пациентов на оплату лекарств. Перечисленные условия способствуют формированию нелегальной системы платной медицинской помощи и общественного представления о системе государственных гарантий как о формальной декларации, что подрывает доверие к государству и его институтам социальной защиты.

Данное обстоятельство является не единственной причиной необходимости модернизации системы финансирования здравоохранения. Так, существует целый ряд вопросов, требующих пристального внимания и поиска путей решения, а именно:

1. Несбалансированность и нечеткость гарантий медицинской помощи населению.

2. Финансирование системы ОМС в условиях не полной уплаты взносов на неработающее население, низкого тарифа единого социального налога (далее - ЕСН), несовершенства системы управления ОМС, отсутствия эффективных механизмов, которые необходимы для выравнивания условий оказания медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации и муниципальных образованиях.

3. Недостаточная финансовая и хозяйственная самостоятельность государственных и муниципальных медицинских учреждений.

4. Неуклонное повышение расходов населения на здравоохранение в условиях превышения одноименных расходов государства*(4).

5. Высокая региональная дифференциация расходов на здравоохранение.

6. Степень эффективности принципа сметного финансирования медицинских учреждений.

Данные вопросы являются базовыми, без их решения невозможны проведение эффективной перестройки системы здравоохранения и создание условий для ее достаточного финансирования.

Рассматривая вопрос о сметном принципе финансирования медицинских учреждений, необходимо отметить следующее. На сегодняшний день не решена задача, заключающаяся в оценке медицинской помощи. Если она будет адекватно оценена, то сразу возникает вопрос: каким образом ее профинансировать в условиях сметного принципа функционирования здравоохранения? Одним из основных недостатков принципа сметного финансирования является то, что он действует в рамках взаимоотношений "учредитель - учрежденное предприятие". Это означает, что достаточность финансирования медицинского учреждения напрямую зависит от финансовой устойчивости региона, которая сегодня является неадекватной в большинстве субъектов Российской Федерации. Помимо финансирования медицинской помощи министерство финансов субъекта исполняет обязательства по оплате труда, коммунальных услуг и др. Средства же, направляемые в систему ОМС на сметное финансирование сети лечебных учреждений, начинают круговое движение и рассматриваются финансовыми органами как носящие иррациональный характер. В связи с этим возникают проблемы с финансированием медицинской помощи и направлением средств на финансирование сети лечебных учреждений. При этом на сегодняшний день в Российской Федерации регионов - доноров порядка 18, и с каждым годом их становится все меньше и меньше.

Также существует проблема неравномерной дифференциации заработной платы по субъектам Российской Федерации, что не позволяет одинаково оценить затраты по оказанию медицинской помощи на одного человека.

Решение проблемы может быть найдено в создании централизованной системы финансирования из одного источника, как это происходило ранее. Однако в современных условиях это маловероятно, поскольку для этого необходимо восстановить прежнюю систему финансирования и управления здравоохранением. В случае создания независимого источника финансирования здравоохранения необходимо определить порядок поступления в него средств. Также возникнет необходимость определить, что будет выступать основой формирования его средств. Это может быть отдельный налог или взнос, который зависит от численности населения в регионе и уровня его доходов. В случае автономизации финансового источника здравоохранения, отхода от сметного принципа финансирования в системе здравоохранения, определения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи необходимо также будет расширить самостоятельность лечебных учреждений. Данная самостоятельность должна выражаться в возможности руководителя лечебного учреждения решать большинство вопросов самостоятельно в условиях финансовой независимости.

Сегодня существует проблема в существовании двух абсолютно разных субъектов в одном страховом пространстве. Это частные страховые компании и государственные лечебные учреждения. Они разные по признаку собственности, принципам функционирования, задачам, методологии решения стоящих перед ними вопросов. Все эти различия приводят к возникновению противоречий в системе ОМС. Для решения имеющихся противоречий возможен перевод государственных учреждений в частные, что сегодня практически нереально, либо создание государственных страховых медицинских организаций. В настоящее время функции таковых, по сути, выполняют территориальные фонды ОМС, однако они не обозначены в законодательстве в качестве страховщиков. Кроме того, в случае изменения организационно-правовой формы лечебных учреждений очень важно правильно спланировать бюджет данных учреждений. Отказ от сметного финансирования приведет к необходимости четкого планирования не только расходов, но и доходов исходя из потребностей населения. При этом, если произойдет отказ от бесплатности по месту оказания медицинской помощи к бесплатности по стандарту оказания медицинской помощи, в систему здравоохранения автоматически начнут включаться ведомственные и частные лечебные учреждения, которые позволят создать конкурентную среду. Для развития конкурентных условий участникам потребуется применение инструментов маркетинга в здравоохранении, позволяющих изучать потребности населения, создавать систему удовлетворенности медицинскими услугами. Результаты медицинского маркетинга могли бы быть положены и в основу оплаты труда руководителя медицинского учреждения.

Сегодня количество людей, занятых по найму, составляет порядка 65 млн. человек, а общее количество экономически активного населения - 72 млн. человек. Количество неработающего населения составляет 82 млн. человек*(5). За неработающее население в соответствии с статьями 2 и 17 Закона РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"*(6) взносы в систему ОМС уплачивают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления. Эти взносы они уплачивают, но не в полном объеме. Данная ситуация объясняется наличием неэффективной системы финансирования медицинской помощи в рамках каждого отдельно взятого субъекта Российской Федерации. Вместе с тем можно отметить, что в регионах усиливается роль взносов за неработающее население в средствах ОМС, объем которых из года в год неуклонно растет и в 2005 году составит порядка 80-85 млрд. рублей, что должно обеспечить бездефицитное финансирование указанной категории граждан в условиях снижения ЕСН. При этом не следует забывать, что по взносам на неработающее население накопились просто огромные долги - порядка 46 млрд. рублей. Указанная сумма сопоставима с показателями доходной части бюджета ФФОМС. Сумма долга, в составе которой 50% занимают штрафные санкции, нарастала вплоть до начала 2004 года, и лишь после проведения реструктуризации произошло преломление тенденции. До 2001 года большая часть взносов выплачивалась в виде неликвидных ценных бумаг в порядке взаимозачетов. Таким образом, движения "живых" денежных средств не происходило, то есть фактически деньги в Фонд не поступали, а практически - лишь отражались в соответствующих финансовых документах. Все это привело к тому, что по всей стране образовалась задолженность свыше 1 млрд. рублей в среднем по каждому субъекту Федерации. Так, например, в Саратовской области сумма долга за неработающее население составляет более 7 млрд. рублей. Решить указанную проблему пытаются используя судебные механизмы. В Красноярском крае на сегодняшний день подано около 160 исков о возмещении долга, образовавшегося в сумме более 1,5 млрд. рублей.

Проблема реструктуризации в некоторых регионах России сегодня вызывает следующие процессы. Все больше и больше усиливается внимание к управлению бюджетными ресурсами и результатам использования таких ресурсов. Происходит реформирование государственных муниципальных финансов в рамках поддержки Международного банка реконструкции и развития, ведется работа по формированию методики оценки бюджетных расходов в области здравоохранения, создаются системы планирования и мониторинга результативности на основе качественных и количественных показателей, определение стандартов оказания медицинских услуг.

Состояние финансирования здравоохранения усугубляет существование правил системы нормирования и финансирования по койкам в стационарном секторе, которая, по сути, является тормозом развития отрасли и способствует снижению и без того низкого уровня ресурсного обеспечения. Финансирование осуществляется на основе количества коечных мест, койко-дней, что ведет к созданию искусственных больничных мест. Существующая система финансирования по количеству мест в стационаре противоречит современным тенденциям интенсификации современных технологий, позволяющих снижать средние сроки лечения больных. Перевод финансирования стационаров на пролеченных больных позволит увеличить количество больных в стационарах, пролеченных за год, снизить стоимость лечения отдельного взятого больного, поскольку чем больше больных, тем меньше требуется средств на одного больного. Вывести здравоохранение из сложившейся ситуации может также концентрация потока больных в дееспособных стационарах, сокращение маломощных больниц с дублирующим профилем и коек и передача высвободившихся средств в те учреждения, куда направится поток больных.

Большое влияние на состояние финансирования здравоохранения оказало снижение ЕСН в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2004 года N 70-ФЗ "О внесении изменений в главу 24 части второй Налогового кодекса Российской Федерации, Федеральный закон "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" и признании утратившими силу некоторых положений законодательных актов Российской Федерации"*(7). Согласно данному Федеральному закону с 1 января 2005 года в ФФОМС зачисляется 0,8% от налогооблагаемой базы по ЕСН. Снижение ЕСН в каждом отдельном взятом субъекте Российской Федерации имеет свои индивидуальные особенности. Например, в Москве работающее население составляет более 60% и поступление ЕСН полностью удовлетворяет потребность в финансировании территориальной программы ОМС. Диаметрально противоположное соотношение работающего и неработающего населения, как в том же Дагестане, где неработающее население составляет 80%, а работающее - 18%, не позволяет должным образом, при отсутствии финансовой поддержки за счет средств федерального бюджета, обеспечить ресурсами территориальные программы ОМС более чем 60 субъектов Российской Федерации.

Помимо ежегодно осуществляемых ФФОМС полномочий по обеспечению деятельности системы ОМС в 2005 году на него возложено финансирование дополнительного лекарственного обеспечения в рамках реализации Федерального закона от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"*(8). Данное полномочие закреплено в статье 6 Федерального закона от 20 декабря 2004 года N 165-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год"*(9).

В связи с этим в 2005 году в ФФОМС направлены средства федерального бюджета в размере 50 791 722,8 тыс. рублей*(10), перечисляемых в соответствии с Федеральным законом от 23 декабря 2004 года N 173-ФЗ "О федеральном бюджете на 2005 год"*(11), и на компенсацию выпадающих доходов по финансированию ОМС неработающего населения (детей) - 3 млрд. рублей*(12). В Федеральном законе от 20 декабря 2004 года N 165-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год" также определены дотации в сумме 27 628 500,0 тыс. рублей субъектам Российской Федерации. При распределении данных средств во внимание принималось состояние бюджетной обеспеченности субъекта Российской Федерации, донор ли регион или реципиент, уплачиваются ли взносы за неработающее население, поступают ли в полном объеме налоговые платежи. При этом финансовые ресурсы распределяются при использовании соотношения численности населения, соотношения работающего и неработающего населения, поясных коэффициентов, уровней ответственности субъектов Российской Федерации по минимальному показателю уплаты за неработающее население. Использование такого критерия, как уровень бюджетной обеспеченности региона направлено на достаточное компенсирование субъектам Российской Федерации выпадающих доходов и дефицита по территориальным программам ОМС. Основной проблемой здесь является то, что при нисходящем распределении финансовых потоков внутри муниципальных образований дифференциация возрастает на несколько порядков. И если на уровне субъектов Российской Федерации эта проблема решается путем использования различных источников, в том числе средств федерального бюджета, то в рамках муниципальных образований решение этого вопроса до сих пор отсутствует. Кроме того, существует региональная дифференциация страховых взносов на ОМС, связанная с неоднозначным исполнением органами государственной власти субъектов Российской Федерации Закона РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"*(13).

При распределении финансовых потоков по регионам очень важное значение имеет соотношение работающего и неработающего населения. В Российской Федерации существует порядка 24 млн. человек, которые самостоятельно обеспечивают себя работой и достаточно высокое число мигрантов, которые не уплачивают практических никаких взносов в систему ОМС. А в числе указанных выше 53 млн. человек уплата платежей за 11 млн. человек происходит в пределах минимальной или немного выше заработной платы. Это связано с использованием механизмов оптимизации налогообложения. Чтобы исправить положение, очень важно установить размер минимального платежа или минимального обязательства, которое должно быть исполнено в отношении того или иного гражданина в Российской Федерации. Если же за данного гражданина взносы небыли уплачены, медицинская помощь может быть оказана следующим образом: 1) лицам, имеющим доход ниже порогового значения и зарегистрированным в органах социальной защиты населения, необходимую сумму доплачивает государство; 2) оплата расходов по оказанию медицинской помощи возлагается непосредственно на предприятие в случае неуплаты взносов работодателем.

Для разрешения накопившихся проблем в системе российского здравоохранения подготовлен к внесению в Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации пакет законопроектов. В данных законопроектах должны найти отражение положения, регулирующие вопросы, которые касаются принципов расчета потребности населения в видах и объемах гарантированной медицинской помощи, определения нормативов затрат на ее оказание, то есть положения, которые могли бы снять проблему дисбаланса между государственными обязательствами в сфере здравоохранения и имеющимися финансовыми ресурсами. Состояния равновесия между указанными категориями возможно добиться путем точного расчета современных потребностей населения в видах и объемах медицинской помощи. И в зависимости от результатов данных расчетов изыскать источники дополнительного финансирования, поскольку скорее всего стоимость медицинской помощи на одного человека не будет покрываться ресурсами, имеющимися в системе здравоохранения. В качестве дополнительных источников могут выступать отчисления от акцизов, игорного бизнеса или средства стабилизационного фонда. Все это должно осуществляться в условиях использования имеющихся средств государства на развитие здравоохранения, в условиях повышения эффективности их использования. Данная система не позволит решить всех проблем финансирования здравоохранения, но должна предотвратить создание предпосылок для закрепления двух качественно различных типов здравоохранения: для обеспеченных и необеспеченных слоев населения. Данная градация, где в основе лежит разделение медицины на уровни в зависимости от обслуживаемых категорий населения происходит уже сегодня. В таких условиях качество медицинской помощи для малообеспеченной категории снижается и не появляется привлекательных условий для частных инвестиций. Предпосылки для повышения инвестиционной привлекательности здравоохранения как отрасли могут быть созданы путем налогового стимулирования предприятий, создания долгосрочных накопительных программ для населения, связанных с медицинским обслуживанием и с лечением, формирования эффективной тарифной политики в здравоохранении. Также целесообразно, в рамках модернизации здравоохранения, осуществлять инвестирование в передовые медицинские технологии.

Подводя итог, хотелось бы отметить следующее.

Модернизация здравоохранения непременно будет происходить в условиях дефицита финансовых ресурсов, что требует проведения реструктуризации. Реструктуризация должна проводиться единовременно под усиленным контролем и в рамках закона. Также актуальна в рамках проведения модернизации здравоохранения необходимость изменения организационно-правовых форм организаций здравоохранения, ухода от сметной модели финансирования, расширения хозяйственной самостоятельности организаций здравоохранения, повышения их конкурентоспособности. Кроме того, необходимо провести перераспределение финансовых потоков здравоохранения в сторону увеличения объема финансирования профилактических мероприятий и доведения его до уровня 60%.

Необходимо создать единую модель ОМС для всех субъектов Российской Федерации, единые тарифы на медицинские услуги, единые стандарты, устранить разрыв в финансировании территориальных программ по оказанию бесплатной медицинской помощи. Также необходимо решить такие задачи, как:

- разработка долгосрочных стратегических приоритетов в области здравоохранения;

- переход к страховому принципу финансирования здравоохранения;

- переход к системе страхования здоровья;

- проведение структурных преобразований в отрасли;

- повышение эффективности управления системой здравоохранения;

- законодательная легализация совокупности платежей населения при сохранении гарантий бесплатной медицинской помощи;

- усиление профилактической направленности здравоохранения;

- улучшение системы лекарственного обеспечения.

При решении поставленных задач одним из самых важных принципов должен оставаться принцип достаточности финансирования и недопустимости снижения его уровня.

Также необходимо повышать доступность и качество медицинской помощи наряду с повышением эффективности самой системы работы здравоохранения. С этой целью необходимо решить такие задачи, как: а) изыскание внутренних ресурсов и повышение эффективности работы системы здравоохранения в новых экономических условиях; б) укрепление материально-технической базы, поскольку сегодня износ основных фондов по оборудованию - более чем 60%, а по зданиям и сооружениям - 30%; в) развитие инвестиционной среды вокруг системы здравоохранения; г) увеличение объемов финансирования медицинской помощи.

В рамках реформирования финансов большое внимание следует уделить развитию платных услуг в отрасли здравоохранения. Развитие системы платных услуг должно проходить не в ущерб бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Экономически обоснованные платные медицинские услуги способны позитивно влиять на положение врачей и на создание работоспособной материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений.

В условиях разграничения полномочий между субъектами и Федерацией, влекущего дополнительную финансовую, организационно-административную нагрузку, регионам очень сложно справиться со всей совокупностью проблем реструктуризации здравоохранения. В связи с этим важно сохранить федеральные целевые программы, позволяющие финансировать обеспечение лекарственными средствами, медицинским оборудованием, выравнивать объем и качество медицинских услуг.

Также важно провести стандартизацию медицинской помощи и на основе стандартов в соответствии с потребностями населения разработать систему гарантированной бесплатной медицинской помощи. В случае возникновения дефицита в каком-либо регионе по финансированию программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи необходимо предусмотреть выделение ресурсов из федерального бюджета. Размер финансовой помощи должен зависеть от степени реструктуризации системы здравоохранения в отдельном взятом регионе.

Для решения проблем в финансировании здравоохранения необходимо совершенствовать существующее законодательство с целью создания механизмов субсидирования и участия в дополнительном медицинском страховании. Законодательно необходимо урегулировать вопросы предоставления медицинской помощи более высокого качества путем объединения средств обязательного и добровольного страхования, вопросы направления частных потоков финансовых средств на общие цели реформирования здравоохранения. Так, требуют серьезной проработки основы законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан". Они были приняты более 10 лет назад и за это время практически не претерпели изменений. Есть необходимость в принятии Федерального закона "О государственных гарантиях оказания медицинской помощи гражданам в Российской Федерации". Закон мог бы четко провести границу между платной и бесплатной медицинской помощью. Данным законом необходимо урегулировать вопросы стандартизации здравоохранения, перехода не на содержание медицинских организаций, а на финансирование бесплатных видов медицинской помощи по определенному стандарту вне зависимости от места ее предоставления.

Нуждаются в правовом регулировании и вопросы страхования неработающего населения с целью усиления возможностей системы ОМС в процессе уплаты страховых взносов за неработающее население, в том числе усиления легитимного влияния на субъекты Российской Федерации.

А.М. Симоненко,

специалист-эксперт Правового управления Аппарата

Государственной Думы ФС РФ

"Медицинское право", N 1, I квартал 2005 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Федеральный закон от 31 декабря 2002 года N 188-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2003 год" // СЗ РФ от 6 января 2003 г. N 1. Ст. 3.

*(2) Федеральный закон от 6 декабря 2003 года N 155-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2004 год" // СЗ РФ от 8 декабря 2003 г. N 49. Ст. 4702.

*(3) Федеральный закон от 20 декабря 2004 года N 165-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год" // СЗ РФ от 27 декабря 2004 г. N 52 (часть I). Ст. 5269.

*(4) Так, в 2003 году расходы на здравоохранение составили почти 392 млрд. рублей. Они формировались за счет расходов федерального бюджета, расходов бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, взносов на ОМС в системе уплаты ЕСН. В среднем в период с 2001 года по 2004 год расходы на здравоохранение в Российской Федерации составляют порядка 2,9% от ВВП, а в странах Европы - от 5% и выше.

*(5) По материалам выборочных обследований населения по проблемам занятости: 1992, 1995, 1997, 1998 гг. - на конец октября, 1996 г. - на конец марта, 1999 - 2002 гг. - на конец ноября.

*(6) Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР от 4 июля 1991 г., N 27. Ст. 920.

*(7) СЗ РФ от 26 июля 2004 г. N 30. Ст. 3088.

*(8) СЗ РФ от 30 августа 2004 г. N 35. Ст. 3607.

*(9) СЗ от 27 декабря 2004 г. N 52 (часть I). Ст. 5269.

*(10) Статья 6 Федерального закона от 20 декабря 2004 года N 165-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год" // СЗ РФ от 27 декабря 2004 г. N 52 (часть I). Ст. 5269.

*(11) СЗ РФ от 27 декабря 2004 г. N 52 (часть I). Ст. 5277.

*(12) Статьи 5 и 7 Федерального закона от 20 декабря 2004 года N 165-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2005 год" // СЗ РФ от 27 декабря 2004 г. N 52 (часть I). Ст. 5269.

*(13) Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР от 4 июля 1991 г. N 27. Ст. 920.