Приложение 4. Заявление о назначении пенсии

Приложение 4

к Инструкции о порядке пенсионного

обеспечения сотрудников таможенных

органов Российской Федерации и

членов их семей

                                         Кому ___________________________

                                         ________________________________

                                         (кого?) ________________________

                                         ________________________________

                                         (звание, фамилия, имя, отчество)

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                         телефон: _______________________

                                Заявление

                           о назначении пенсии

     В связи с увольнением со службы ______________________________ прошу

назначить мне пенсию ____________________________________________________

    (указать вид пенсии: за выслугу лет, по инвалидности - какой группы).

Назначенную пенсию    прошу    перечислять    в    учреждение    (филиал)

Сберегательного банка ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)

на лицевой счет N __________________ либо переводить по почте ___________

_________________________________________________________________________

     О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился ______________________________________________________________

                         (число, месяц, год и место рождения)

2. На день увольнения со службы проживал в ______________________________

                                                 (указать местность)

3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы ______________

_________________________________________________________________________

4. При увольнении выплачено денежное довольствие по _____________________

                                                     (число, месяц, год)

     Оборотная сторона формы

5. В настоящее время ____________________________________________________

                       (указать, получает ли пенсию, от какого органа,

_________________________________________________________________________

а если выплата пенсии от другого органа прекращена, то с какого времени)

6. Имею  право  на  повышение  пенсии  и  получение  надбавок к пенсии по

следующим основаниям: ___________________________________________________

                             (указать об участии в боевых действиях,

_________________________________________________________________________

      работах по ликвидации последствий радиационных аварий и др.)

7. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: ___________________

_________________________________________________________________________

   (указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год рождения жены

  или мужа и детей, время предстоящего окончания детьми образовательных

                               учреждений)

8. В настоящее время _________ работаю __________________________________

                     (да, нет)       (место работы, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Подпись заявителя ________________________

                               "___"____________ ____ г.

     Заявление принято "___"________________ _____ __ г.

     Предъявлен _________________________________________________________

              (паспорт или другой документ, его номер, кем и когда выдан)

                           Подпись должностного лица ____________________