Приложение N 1. Форма N 307/у "Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством"

 

Приложение N 1

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации ________________________ ________________________ (наименование учреждения)

Код формы по ОКУД _______________________ Код учреждения по ОКПО __________________ Медицинская документация - форма N 307/у Утверждена приказом Минздрава России от 14.07.03г. N 308

 

Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством

 

"__"________200_г.

 

1. Фамилия, имя отчество ________________________________________________

Возраст (год рождения)_____Домашний адрес________________________________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, N  протокола

о направлении____________________________________________________________

Дата и точное время освидетельствования _________________________________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер)___________________________________

2. Причина освидетельствования:  подозрение  на  управление  транспортным

средством в состоянии опьянения _________________________________________

3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние  одежды,  кожных  покровов,

наличие    повреждений    (ранения,    ушибы,    следы    от    инъекций)

_________________________________________________________________________

4.  Поведение:  напряжен,  замкнут,  раздражен,  возбужден,   агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,  заторможен,

жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________

5.  Состояние  сознания,  ориентировка  в  месте,  времени,    ситуации и

собственной личности ____________________________________________________

6.  Речевая  способность:  связность  изложения,  нарушения  артикуляции,

смазанность    речи,    результаты    проведения  пробы    со    счетом

_________________________________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов  кожных   покровов и

видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________

Дыхание: учащенное, замедленное _________________________________________

Пульс _____ артериальное давление _______________________________________

Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет_______________________________

Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________

8. Двигательная сфера____________________________________________________

Мимика: вялая, оживленная _______________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при  ходьбе),  ходьба  с  быстрыми

поворотами (пошатывание при поворотах) __________________________________

Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________

Точные движения (пальце-носовая проба и др.)_____________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________

9. Имеются  ли  признаки  нервно-психических  заболеваний,  органического

поражения   центральной   нервной   системы,    физического    истощения,

перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого) _______________________

10. Сведения о последнем случае  употребления  алкоголя  и  лекарственных

средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __

_________________________________________________________________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________

12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:

12.1 Первичное исследование с применением двух приборов (методов)

12.1.1 Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер

прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ______

_________________________________________________________________________

12.1.2.  Время  исследования  вторым  прибором  (методом),   наименование

прибора  (метода),  заводской  номер  прибора,  дата  последней   поверки

(проверки), результат исследования ______________________________________

12.2. Через 20  минут:  исследование  одним  из  использованных  методов,

указанных   в   п.п.12.1.1.,  12.1.2.,  наименование  прибора   (метода),

результат исследования __________________________________________________

13.  Результаты  лабораторного  исследования  биологических  сред:  время

отбора  пробы,  наименование  среды,  название  лаборатории,  проводившей

исследования, методы исследования, результаты исследования, N  заключения

о результатах исследования ______________________________________________

14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов ____

_________________________________________________________________________

15. Заключение __________________________________________________________

16. Ф.И.О. медработника, проводившего  освидетельствование  (разборчиво),

подпись _________________________________________________________________

 

Акт может заполняться рукописно, на машинке, на компьютере

Формат А4

                                                              МП