- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. N 308 "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения"
- Приложение N 2. Форма N 304/у "Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами"
Приложение N 2. Форма N 304/у "Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами"
Приложение N 2
| Министерство здравоохранения Российской Федерации ________________________ ________________________ (наименование учреждения) |
Код формы по ОКУД _______________________ Код учреждения по ОКПО __________________ Медицинская документация - форма N 307/у Утверждена приказом Минздрава России от 14.07.03 г. N 308 |
Журнал регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами
____г.
Форма N 304/у
|
NN п/п |
N протокола о направлении на медицинское освидетельствование, дата и время его заполнения |
Кем направлен |
Ф.И.О., N служебного удостоверения сопровождающего лица |
Ф.И.О., возраст освидетельствуемого |
Домашний адрес, место работы, должность освидетельствуемого |
Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение формы N 304/у
|
Ф.И.О. медработника, проводившего медицинское освидетельствование, специальность |
Дата и время медицинского осви-детель-ствова-ния |
Заключение по результатам медицинского освидетельствования (включая результаты химико-токсикологического исследования) |
N акта медицинского освидетельствования |
Ф.И.О., место работы, должность и подпись лица, получившего акт медицинского освидетельствования |
Адрес и дата отправки акта медицинского освидетельствования по почте |
Подпись медработника, проводившего медицинское освидетельствование |
|
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ