Приложение 3. Справка о проверке жилищных условий

Приложение 3
к Положению о порядке и условиях
продажи свободных жилых помещений
в коммунальных квартирах, находящихся
в собственности города Москвы

                                 Справка

                       о проверке жилищных условий

1. Гражданина(ан) ______________________________________________________,

проживающего(их)/имеющего в собственности жилое помещение по адресу

________________________________________________________________________,

                     ул., пер., просп., пр., бульв.

дом N ____________, корп., стр.N _____________, квартира N ______________

Лицевой счет открыт на гр. ______________________________________________

на основании ордера/договора N ____________ от _______________, выданного

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

дом принадлежит _________________________________________________________

                        (г.Москва, ведомство и т.п.)

2. Данные о  семье(ях)  заявителя,  проживающих/имеющих  в  собственности

жилые помещения в данной квартире:

Фамилия, имя отчество	Родственные отношения	Число, месяц год рождения	С какого времени проживает/ прописан (месяц, год)
			в Москве	на данной пл-ди

Кроме семьи(ей) заявителя(ей) в данной  коммунальной  квартире  проживают

_____________ семьи(ей) общим числом _______________ человек.

3.  Характеристика  дома:  кирпичный,  панельный,  блочный,   деревянный,

смешанный,  ветхий,  аварийный,   приспособленный   под   жилье   (нужное

подчеркнуть).

4. Благоустройство квартиры: газ, водопровод, канализация, горячая  вода,

центральное отопление, печное, ванная, санузел (совмещенный, раздельный),

лифт, телефон ______________ (нужное подчеркнуть).

5. Общая площадь квартиры _______________ кв.м,  жилая  площадь  квартиры

_____________ кв.м, площадь кухни _______________ кв.м.

Жилая площадь служебная или неслужебная (подчеркнуть).

6. Количество жилых комнат в квартире, их характеристика  (изолированные,

смежно-изолированные, проходные, запроходные)

________________________________________________________________________.

Из них свободных жилых комнат ________________________.

7. Распределение жилых комнат в коммунальной квартире между жильцами:

NN п/п	Хар-ка комнаты	Размер, кв.м		Ф.И.О. квартиросъемщика (собственника) и количество членов семьи
		комнат	шкафов

8. Дом имеет ________ этажей, данная площадь расположена ______ этаже.

9. Дополнительные данные о заявителе ____________________________________

                                      (семья погибшего, инвалид ВОВ,

_________________________________________________________________________

     пенсионер, многосемейные, право на дополнительную площадь и т.п.)

     М.П.                      Правильность заполнения справки о проверке

                               жилищных условий удостоверяю:

Должностное лицо,

оформившее справку      подпись ______________ Ф.И.О. ___________________

Главный бухгалтер       подпись ______________ Ф.И.О. ___________________

Делопроизводитель-

паспортист              подпись ______________ Ф.И.О. ___________________