Приложение 3. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на финансирование государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда ОМС на 2006 г.

Приложение 3

                                       Бюджетная заявка

                           на перечисление субвенции на финансирование

               государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи

             из бюджета территориального фонда ОМС на _________________ месяц 2006 года

               ______________________________________________________________________

                             (наименование учреждения здравоохранения)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

   Наименование показателей  | Количество  |   Размер   |Объем средств |  Налоговые   |Сумма заявки

                             | заключенных | средств на |  на оплату   | начисления и |  на месяц

                             |  договоров  |   оплату   |дополнительной|  страховые   |(тыс. руб.)

                             |             |дополнитель-| медицинской  |   взносы*    |  (гр. 4 +

                             |             |    ной     |    помощи    |              |   гр. 5)

                             |             |медицинской |   (гр. 2 х   |              |

                             |             |   помощи   |    гр. 3)    |              |

                             |             |   (руб.)   |              |              |

-----------------------------+-------------+------------+--------------+--------------+-------------

              1              |      2      |     3      |      4       |      5       |     6

----------------------------------------------------------------------------------------------------

 Врачи-терапевты участковые                    10 000

 Врачи-педиатры участковые                     10 000

 Врачи общей практики

 (семейные врачи)                              10 000

 Медицинские сестры

 участковые врачей-терапевтов                   5 000

 участковых

 Медицинские сестры

 участковые врачей-педиатров

 участковых                                     5 000

 Медицинские сестры врачей                      5 000

 общей практики (семейных

 врачей)

____________________________________________________________________________________________________

 Итого                                           X

----------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                       _________

 Руководитель                                          (подпись)

                                                       _________

 Главный бухгалтер                                     (подпись)

 М.П.

_____________________________

* Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).