Приложение N 7. Акт сверки расчетов между территориальным фондом ОМС и фармацевтической организацией

Приложение N 7

к приказу Федерального фонда ОМС

от 28 декабря 2005 г. N 129

Утверждено:                                 Утверждено:

Руководитель ТФОМС                          Руководитель фарморганизации

_____________________________               ____________________________

      (подпись, ФИО)                               (подпись, ФИО)

"__"_______________ 200__ г.                "__"_______________ 200__ г.

               Акт сверки расчетов за ___________ 200__ г.

    ТФОМС ______________________________________________________________

                                (наименование ТФОМС)

    Фармацевтическая организация _______________________________________

                                      (наименование фарморганизации)

                                                               (в рублях)

Сумма денежных средств по неопла- ченным счетам на начало месяца	Сумма по счетам фарморганизации за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан						Сумма средств по неоплаченным счетам на конец отчетного периода (гр. 1 + гр. 6 - гр. 7)
	N счета	дата сче- та	предъявле- но к оплате	отклоне- но от оплаты по актам экспер- тизы	принято к оплате (гр. 4 - гр. 5)	опла- чено
1	2	3	4	5	6	7	8

    Сумма  средств по неоплаченным счетам  на  конец  отчетного  периода

составила: ______________________________________________________ рублей

                                 (прописью)

Главный бухгалтер                             Главный бухгалтер

__________________________                    __________________________

      (подпись, ФИО)                                 (подпись, ФИО)

МП                                            МП

Дата ___________ 200___ г.                    Дата ___________ 200___ г.