Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 28 декабря 2005 г. N 129
Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных ТФОМС на ___ 200_ года
Форма РР-2 коды
по ОКУД _______________
Дата _______________
Учреждение-отправитель __________________ по ОКПО _______________
Наименование
учреждения по ОГРН _______________
Вид деятельности __________________ по ОКВЭД _______________
Организационно-правовая форма/
форма собственности __________________ по ОКОПФ/ОКФС _______________
Учреждение-получатель __________________ по ОКПО _______________
Наименование
учреждения по ОГРН _______________
Периодичность: ежемесячная ______________ по ОКУД _______________
Единица измерения (руб.) ______________ по ОКЕИ _______________
Начало таблицы, см. окончание
N п. п. |
Рецепт серия, номер |
Дата | Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего рецепт |
СНИЛС гражда- нина |
Код терри- тории постоя- нной регист- рации гражда- нина по ОКАТО |
Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО) |
Код врача (фельд- шера), выписав- шего рецепт |
||
выписки рецепта |
обраще- ния в аптеч- ное учреж- дение |
отпу- ска ЛС |
|||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Итоговая сумма по странице |
|||||||||
Итого по реестру |
Окончание таблицы, см. начало
Торговое наимено- вание ЛС |
Кол-во отпущен- ных ЛС, упаковок/ штук |
Цена возмеще- ния за отпущен- ные ЛС (за упаковку/ штуку) |
Предельная цена ЛС, указанная фармацев- тической организа- цией |
Сумма за отпущен- ные ЛС |
Сумма превы- шения по отпу- щенным ЛС |
Код аптечно- го учрежде- ния, отпусти- вшего ЛС по ОГРН |
Код причины отказа в оплате |
Коммен- тарий причины отказа в оплате |
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
Руководитель учреждения _____________________ ___________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _____________________ ___________________
(Ф.И.О.)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.