Приложение N 3. Форма РР-2 "Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных ТФОМС"

Приложение N 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 28 декабря 2005 г. N 129

Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты и частично оплаченных ТФОМС на ___ 200_ года

                               Форма РР-2           коды

                                                 по ОКУД _______________

                                                    Дата _______________

Учреждение-отправитель __________________        по ОКПО _______________

                         Наименование

                          учреждения             по ОГРН _______________

Вид деятельности       __________________       по ОКВЭД _______________

Организационно-правовая форма/

форма собственности    __________________  по ОКОПФ/ОКФС _______________

Учреждение-получатель  __________________        по ОКПО _______________

                         Наименование

                          учреждения             по ОГРН _______________

Периодичность: ежемесячная ______________        по ОКУД _______________

Единица измерения (руб.)   ______________        по ОКЕИ _______________

ГАРАНТ:

Начало таблицы, см. окончание

N  п. п.	Рецепт серия, номер	Дата			Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего рецепт	СНИЛС гражда- нина	Код терри- тории постоя- нной регист- рации гражда- нина по ОКАТО	Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)	Код врача (фельд- шера), выписав- шего рецепт
		выписки рецепта	обраще- ния в аптеч- ное учреж- дение	отпу- ска ЛС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	Итоговая сумма по странице
	Итого по реестру

ГАРАНТ:

Окончание таблицы, см. начало

Торговое наимено- вание ЛС	Кол-во отпущен- ных ЛС, упаковок/ штук	Цена возмеще- ния за отпущен- ные ЛС (за упаковку/ штуку)	Предельная цена ЛС, указанная фармацев- тической организа- цией	Сумма за отпущен- ные ЛС	Сумма превы- шения по отпу- щенным ЛС	Код аптечно- го учрежде- ния, отпусти- вшего ЛС по ОГРН	Код причины отказа в оплате	Коммен- тарий причины отказа в оплате
11	12	13	14	15	16	17	18	19

Руководитель учреждения    _____________________     ___________________

                                                           (Ф.И.О.)

    М.П.

Главный бухгалтер          _____________________     ___________________

                                                           (Ф.И.О.)