Приложение N 1. Форма РР-1 "Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи"

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 28 декабря 2005 г. N 129

Реестр
рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи
на _______ 200__ года

                               Форма РР-1           коды

                                                 по ОКУД _______________

                                                    Дата _______________

Учреждение-отправитель __________________        по ОКПО _______________

                         Наименование

                          учреждения             по ОГРН _______________

Вид деятельности       __________________       по ОКВЭД _______________

Организационно-правовая форма/

форма собственности    __________________  по ОКОПФ/ОКФС _______________

Учреждение-получатель  __________________        по ОКПО _______________

                         Наименование

                          учреждения             по ОГРН _______________

Периодичность: ежемесячная ______________        по ОКУД _______________

Единица измерения (руб.)   ______________        по ОКЕИ _______________

N пп .	Рецепт серия, номер	Дата			Ф.И.О. и дата рождения граждани- на, получив- шего рецепт	СНИЛС гражда- нина	Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО	Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)	Код врача (фельд- шера), выписав- шего рецепт	Торго- вое наиме- нование ЛС	Кол-во отпуще- нных ЛС, упако- вок/ штук	Предель- ная цена возмеще- ния за отпущен- ные ЛС (за упаковку/ штуку)	Сумма за отпуще- нные ЛС	Код аптечно- го учрежде- ния, отпусти- вшего ЛС по ОГРН (ОКПО)
		выписки рецепта	обраще- ния в аптеч- ное учреж- дение	отпус- ка ЛС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Итоговая сумма по странице
	Итого по реестру

    Руководитель учреждения    _____________________     _______________

                                                            (Ф.И.О.)

М.П.

    Главный бухгалтер          _____________________     _______________

                                                            (Ф.И.О.)