Приложение N 5. Акт экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

Приложение N 5

к приказу Федерального фонда ОМС

от 28 декабря 2005 г. N 129

Акт
экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

                                                "___" _________ 200__ г.

    Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ________

________________________________ (далее - ТФОМС) провел экспертизу счета

        (наименование)

N ____ от "___" ________ 200___ г. и персонифицированного учета рецептов

лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной

медицинской  помощи  отдельным  категориям  граждан,  имеющим  право  на

получение государственной социальной помощи (прилагается), полученных от

Фармацевтической организации ___________________________________________

______________________________________ за период с _________ по ________

         (наименование)

    По результатам проведенной экспертизы установлено:

    Предъявлено к оплате __________ рецептов на сумму __________ рублей;

    Принято к оплате ______________ рецептов на сумму __________ рублей.

    Неоплаченная сумма превышения  по рецептам,  выставленным по  ценам,

превышающим цены,  зарегистрированные в  установленном порядке с  учетом

предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми

обеспечиваются   отдельные   категории    граждан,   установленной   для

соответствующего региона и НДС.

    Количество рецептов ___________ на сумму ___________________ рублей;

    Отклонено от оплаты ___________ рецептов на сумму __________ рублей.

    В том числе:

    - лицам, не включенным в региональный сегмент федерального  регистра

лиц, имеющих  право  на  получение  государственной социальной помощи, -

_________ рецептов на сумму _________ рублей;

    - не входящих в Перечень ЛС - ____________________ рецептов на сумму

_________ рублей;

    - по рецептам, оформленным с  нарушением  установленного  порядка, -

_________ рецептов на сумму _________ рублей;

    - по рецептам с истекшим сроком действия - _____________ рецептов на

сумму _______ рублей;

    - по рецепту неустановленного образца - ________________ рецептов на

сумму _______ рублей;

    - по  рецептам  врачей  (фельдшеров),  не имеющих  право  на выписку

льготных рецептов, - _________________________ рецептов на сумму рублей;

    - по   рецептам   врачей   (фельдшеров)     лечебно-профилактических

учреждений, не имеющих право на выписку льготных рецептов, - ___________

рецептов на сумму ________ рублей.

Уполномоченное лицо                         Уполномоченное лицо

Территориального фонда ОМС                  Фармацевтической организации

___________________ /____/                  _____________________ /____/

"___" __________ 200___ г.                  "___" ____________ 200___ г.

МП                                          МП