Приложение N 3. Анкета-заявление соискателя квалификационного аттестата

Приложение N 3

к Положению о специалистах финансового рынка

Образец

                         Анкета-заявление

            соискателя квалификационного аттестата

                  (заполняется печатными буквами)

1. Фамилия, имя, отчество соискателя - указать полностью    (при    смене

фамилии в скобках указать прежнюю фамилию):

_________________________________________________________________________

2. Гражданство:__________________________________________________________

3. Дата рождения: ____.____._________

4. Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность):

название ________________, серия ______N ___________,

когда выдан ____._____.___________, кем выдан____________________________

5. Регистрация по   месту  жительства  (месту  пребывания)  (с  указанием

почтового индекса):______________________________________________________

6. Контактные телефоны: рабочий (______)________________________________,

домашний (_____)___________________, мобильный (_____)___________________

7. Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики?

                                           Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

8. Имеется ли высшее образование?

                                           Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование высшего учебного заведения _________________________________

_________________________________________________________________________

год окончания ______________, специальность ____________________________,

квалификация_____________________________________________________________

9. Имелся ли факт работы в  качестве  лица,  осуществлявшего  руководство

текущей деятельностью  организации,  осуществлявшей    деятельность    на

финансовом    рынке  или  в  качестве  контролера,  в  период  совершения

нарушения, повлекшего  аннулирование  лицензии  (за  исключением  случаев

аннулирования лицензии на основании заявления указанной организации)?

                                           Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

период работы: с______________________по_________________________________

должность________________________________________________________________

10. Место работы в настоящее время:

наименование организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи лицензии ________________ N лицензии ________________________

должность________________________________________________________________

11. Имелся ли факт успешной сдачи базового квалификационного экзамена?

                                           Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать дату сдачи базового

квалификационного экзамена (дату апелляции):_____________________________

Прошу разрешить мне,

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество соискателя - полностью, в дательном падеже)

сдать квалификационный экзамен (выбрать нужное):

- базовый квалификационный экзамен

- экзамен первой серии

- экзамен второй серии

- экзамен третьей серии

- экзамен четвертой серии

- экзамен пятой серии

- экзамен шестой серии

Указать предполагаемые место (название экзаменационного  центра)  и  дату

сдачи квалификационного экзамена: _______________________________________

                                                 Дата: ___.___.__________

                         Личная подпись аттестованного лица _____________