Приложение N 3. Справка о временной регистрации в г.Москве

Приложение N 3
к Временному положению

Справка N
о временной регистрации в г.Москве

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество______________________________________________________________

4. Дата рождения_________________________________________________________

5. Место рождения________________________________________________________

6. Гражданство___________________________________________________________

7. Когда и откуда прибыл_________________________________________________

   ______________________________________________________________________

                                адрес

8. Цель приезда__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________

   ______________________________________________________________________

                      серия, номер, когда и кем выдан

10. Адрес, по которому зарегистрирован в г.Москве________________________

    _____________________________________________________________________

11. Срок регистрации до "____" _____________ 199___ г.

12. Орган, выдавший справку______________________________________________

    _____________________________________________________________________

13. Подпись должностного лица, выдавшего справку

___________________                           ___________________________

     подпись                                               Ф.И.О.

"___" _______________ 199__ г.

     печать  штамп