Приложение 5. Заявка на получение лицензии (для юридического лица)

Приложение 5
к Временному положению о лицензировании
ветеринарной деятельности

Согласовано с администрацией         Регистр. N _________________________

муниципального округа ______________  от ________________________________

                       (подпись)

_________________________________

     (Ф. И. О., должность)

                                 Заявка

                          на получение лицензии

                         (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

____________________________________ Код ОКПО ___________________________

зарегистрированный в ____________________________________________________

регистр. свидетельство серия _____________ N ___________ от _____________

расположенный ___________________________________________________________

                  (юридический адрес юридического лица)

телефон _____________ телефакс ______________ телекс ____________________

рублевый р/с N _______________________ в отделении ______________________

________________________________________ банка, МФО _____________________

корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ____________________ валютный р/с N ___________

в банке _________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                   (Ф. И. О., должность руководителя)

просит выдать  лицензии  на  осуществление  следующих видов деятельности:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

в объекте _______________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

на срок _____________________________________ начиная с _________________

     Способ расчета с клиентом __________________________________________

                               (за рубли, за валюту, за рубли и валюту)

     С условиями и требованиями лицензирования,  а также законами, прави-

лами и положениями,  регулирующими осуществление данного вида деятельнос-

ти, знаком и обязуюсь выполнять.

              Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

Итого материалов на _______________ листах

Материалы сданы                  Материалы приняты "   "___________199 г.

________________________   ______________________________________________

(подпись заявителя)           (Ф. И. О., подпись принявшего заявку)

М. П.