Приложение 4. Заявка на получение лицензии (для физического лица)

Приложение 4
к Временному положению о лицензировании
ветеринарной деятельности

Согласовано с администрацией            Регистр. N ______________________

муниципального округа _________________ от ______________________________

__________________________________

     (Ф. И. О., должность)

М. П.

                                 Заявка

                          на получение лицензии

                         (для физического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                          (Ф. И. О. гражданина)

паспорт серии _____________ N _________, выданный "   " __________ 199 г.

_____________________________________________________________ проживающий

                               (кем выдан)

по адресу: ______________________________________________________________

                            (адрес заявителя)

_________________________________________ телефон _______________________

зарегистрированный в ____________________________________________________

регистрационное свидетельство N __________ от "   " _____________ 199  г.

просит выдать лицензию на осуществление _________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

по адресу: ______________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

     С условиями и требованиями лицензирования, а  также  законами,  пра-

вилами  и  положениями, регулирующими осуществление данного вида деятель-

ности, знаком и обязуюсь выполнять.

              Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

Итого материалов на _____________________ листах.

Материалы сданы          Материалы приняты    "   " _____________ 199  г.

________________________   ______________________________________________

(подпись заявителя)           (Ф. И. О., подпись принявшего заявку)

М. П.