Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования РФ от 5 мая 2006 г. N 53/102 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. N 876 "О порядке финансового обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи за счет средств, перечисленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Фонду социального страхования Российской Федерации"
- Приложение N 5. Реестр счетов по оплате дополнительной диспансеризации работающих граждан
Приложение N 5. Реестр счетов по оплате дополнительной диспансеризации работающих граждан
Приложение N 5
к приказу Федерального фонда ОМС
и Фонда социального страхования РФ
от 5 мая 2006 г. N 53/102
Форма
Составляется Территориальным фондом обязательного
медицинского страхования, представляется в Региональное
отделение Фонда социального страхования Российской
Федерации не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным.
РЕЕСТР СЧЕТОВ
по оплате дополнительной диспансеризации работающих граждан
за ____________________ 200__ г.
(месяц)
ТФОМС _____________________________________________________________________________________________
(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Адрес _____________________________________________________________________________________________
(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)
РО ФСС РФ _________________________________________________________________________________________
(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования
Российской Федерации)
|
Наименование и адрес организации, оказавшей медицинские услуги |
ИНН |
КПП |
Номер и дата договора |
Численность граждан |
Норматив затрат (руб.) |
Счет на оплату дополнительной диспансеризации |
||
|
Номер |
Дата |
Сумма (руб.) |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
9# |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
X |
X |
X |
|
X |
X |
X |
|
Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре, подтверждаем.
Руководитель _______________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления реестра "__"__________ 200_ г. Дата получения реестра "__"_______ 200_ г.
Исполнитель ___________________________телефон _______________
(ФИО)