Приложение N 4. Акт кастрации (стерилизации) и содержания безнадзорного или бродячего животного (заполняется на каждое животное)

Приложение N 4

                               Акт N ______

           кастрации (стерилизации) и содержания безнадзорного

         или бродячего животного (заполняется на каждое животное)

г. Москва, округ ____________________           "___" __________ 200__ г.

     Организация __________________________ в лице ________________ (ФИО)

____________ (должность) подтверждает, что ветеринарным врачом __________

"___" _________ 200__ г. произведена операция по кастрации (стерилизации)

и в течение ____ дней в стационаре осуществлено содержание  безнадзорного

животного.

Заказ-наряд N ___ от "___" ___________ 200__ г., округ __________________

Акт отлова  безнадзорного  или  бродячего  животного  и  передачи  его  в

стационар или приют N ____ от "___" ________ 200__ г. округ______________

Организация, осуществившая отлов ________________________________________

Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть)

Идентификационная метка (способ и место нанесения) ______________________

Государственный регистрационный номер ГСИЦ ______________________________

Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)

Окрас ___________________________________________________________________

Шерсть __________________________________________________________________

Уши _____________________________________________________________________

Хвост ___________________________________________________________________

Размер __________________________________________________________________

Вес _____________________________________________________________________

Возраст (примерный)______________________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

Адрес отлова ____________________________________________________________

Описание места отлова ___________________________________________________

Опекуны (если они есть) _________________________________________________

ФИО _________________________

Адрес _______________________

Телефон _____________________

После курса реабилитации животное передано на транспортировку организации

_________________________________________ в лице (ФИО) __________________

Акт  передачи  безнадзорного  или  бродячего  животного  после  кастрации

(стерилизации) на транспортировку и его возвращения (размещения) N ______

от "___" _____________ 200__ г. округ ___________________________________

Стационар                               Организация, осуществляющая

                                        транспортировку животного

Название организации ____________       Название организации ____________

Адрес ___________________________       Адрес ___________________________

Телефон _________________________       Телефон _________________________

ФИО исполнителя _________________       ФИО исполнителя _________________

Должность _______________________       Должность _______________________

Подпись _________________________       Подпись _________________________

М.П.                                    М.П.