Приложение N 5 Обязательное. Акт передачи безнадзорного или бродячего животного после кастрации (стерилизации) на транспортировку и его возвращения (размещения) (заполняется на каждое животное)

Приложение N 5
Обязательное

                               Акт N ______

      передачи безнадзорного или бродячего животного после кастрации

     (стерилизации) на транспортировку и его возвращения (размещения)

                     (заполняется на каждое животное)

г. Москва, округ _________________              "___" __________ 200__ г.

1. Организация __________________________________________________________

в лице _____________________________________ передала для транспортировки

                 (должность, ФИО)

организации _____________________________________________________________

в лице водителя ____________________ и ловца-кинолога ___________________

на машине N ____________ безнадзорное животное.

Заказ-наряд N ______ от "___" ________ 200__ г., округ __________________

Акт отлова  безнадзорного  или  бродячего  животного  и  передачи  его  в

стационар или приют N ____ от "___" ________ 200__ г., округ ____________

Акт кастрации (стерилизации) и  содержания  безнадзорного  или  бродячего

животного N ____ от "___" ________ 200__ г., округ ______________________

Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть)

Идентификационная метка (способ и место нанесения) ______________________

Государственный регистрационный номер ГСИЦ ______________________________

Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)

Окрас ___________________________________________________________________

Шерсть __________________________________________________________________

Уши _____________________________________________________________________

Хвост ___________________________________________________________________

Размер __________________________________________________________________

Возраст (примерный)______________________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

Представитель стационара                Представитель организации,

Название организации ____________       осуществляющей транспортировку

Адрес ___________________________       животного

Телефон _________________________       Название организации ____________

ФИО _____________________________       Адрес ___________________________

Должность _______________________       Телефон _________________________

Подпись _________________________

ФИО _____________________________

Должность _______________________

Подпись _________________________

М.П.                                    М.П.

2. Организацией, осуществившей транспортировку, в этот же  день  животное

доставлено (заполнить в нужной строке)

1) в приют:

адрес приюта ___________________ ФИО руководителя _______________________

телефон __________________

2) возвращено на прежнее место обитания; на новое место под опеку граждан

или организаций; передано в собственность новым владельцам-гражданам  или

организациям,  за   исключением   лиц   или   организаций,   занимающихся

проведением экспериментов и опытов, а также  изготовлением  продукции  из

этих животных (нужное подчеркнуть):

для юридических лиц:

название организации ________________________ адрес _____________________

ФИО руководителя ____________________________ телефон ___________________

описание место обитания животного _______________________________________

Опекуны (если они есть): ФИО ____________________ телефон _______________

для физических лиц под  опеку  или  в  собственность  владельцам  (нужное

подчеркнуть):

точный адрес _________________________, описание места обитания животного

_________________________________________________________________________

Владельцы или опекуны (если они есть): ФИО _________ адрес ______________

_____________ телефон _________________ паспортные данные _______________

_________________________________________________________________________

Сдал                                   Принял

Название организации _____________     для юридических лиц:

адрес ____________________________     Название организации _____________

телефон __________________________     адрес ____________________________

ФИО исполнителя __________________     телефон __________________________

подпись __________________________     ФИО руководителя _________________

                                       (исполнителя)

телефон __________________________     подпись __________________________

М.П.                                   М.П.

Специалист по фауне управы             для физических лиц:

(округа) нужное подчеркнуть            ФИО

Адрес ____________________________     Адрес ____________________________

Телефон __________________________     Телефон __________________________

ФИО ______________________________     Паспортные данные ________________

Подпись __________________________     __________________________________

                                       Подпись __________________________