Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 12. Форма N 12 "Листок статистического учета мигранта (к документам о регистрации но новому месту жительства)"

Приложение 12 к Инструкции

 

Форма N 12

 

"П"             Листок статистического учета мигранта
         (к документам о регистрации но новому месту жительства)

 

Записи в листке статистического учета мигранта подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации.

 

1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Дата рождения "__"(число)________     (месяц)         (год)
5. Место
рождения
/---------------------\
\---------------------/
государство____________________________________
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ) ________________
город, поселок городского типа_________________
сельский населенный пункт______________________
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2
7. Гражданство (указать государство)____________________________
если имеет двойное гражданство, указать государство___________
__
__
__
__
8. Национальность (указать) _____________________________________ __ __
9. Новое место
жительства
/---------------------\
\---------------------/
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ) ________________
город, поселок городского типа_________________
сельский населенный пункт______________________
10. Последнее
место
жительства
/---------------------\
\---------------------/
государство___________________________________
республика, край, область, округ _____________
район, городской район (округ) _______________
город, поселок городского типа________________
сельский населенный пункт_____________________
11. Проживал по последнему месту жительства с         года
12. Основное
обстоятельство,
вызвавшее
необходимость
переселения
(подчеркнуть)
в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2;
возвращение к прежнему месту жительства - 3;
из-за обострения межнациональных отношений - 4;
из-за обострения криминогенной обстановки - 5;
экологическое неблагополучие - 6;
несоответствие природно-климатическим условиям - 7;
причины личного, семейного характера - 8;
иная причина (указать)________________ - 9

 

"П"      Отрывной талон к листку статистического учета мигранта
             (к документам о снятии с регистрационного учета
                     с последнего места жительства)

 

Записи в отрывном талоне к листку статистического учета мигранта подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации.

 

1. Фамилия  
2. Имя  
3. Отчество  
4. Дата рождения "__"(число)________     (месяц)         (год)
5. Место
рождения
/---------------------\
\---------------------/
государство____________________________________
республика, край, область, округ ______________
район, городской район (округ) ________________
город, поселок городского типа_________________
сельский населенный пункт______________________
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2
7. Гражданство (указать государство)____________________________
если имеет двойное гражданство, указать государство___________
__
__
__
__
8. Национальность (указать) _____________________________________ __ __
9. Последнее
место
жительства
/---------------------\
\---------------------/
государство___________________________________
республика, край, область, округ _____________
район, городской район (округ) _______________
город, поселок городского типа________________
сельский населенный пункт_____________________
10. Проживал по последнему месту жительства с         года
11. Новое место
жительства
/---------------------\
\---------------------/
государство ___________________________________
республика, край, область, округ_______________
район, городской район (округ)_________________
город, поселок городского типа_________________
сельский населенный пункт______________________
12. Основное
обстоятельство,
вызвавшее
необходимость
переселения
(подчеркнуть)
в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2;
возвращение к прежнему месту жительства - 3;
из-за обострения межнациональных отношений - 4;
из-за обострения криминогенной обстановки - 5;
экологическое неблагополучие - 6;
несоответствие природно-климатическим условиям - 7;
причины личного, семейного характера - 8;
иная причина (указать)________________ - 9

 

Форма N 12

(оборотная сторона)

 

13. Занятие по
последнему
месту
жительства
(подчеркнуть)
До переселения работал в отрасли экономики:
промышленность - 100; сельское хозяйство - 200;
транспорт и связь - 500; строительство - 600;
торговля и общественное питание - 700; информационно-
вычислительное обслуживание - 820; здравоохранение -
915 образование - 920; культура и искусство - 930;
наука и научное обслуживание - 950; финансы, кредит,
страхование - 9**; аппарат органов управления - 970;
иная отрасль - 999;
Учился - 001, в том числе в ВУЗе - 002
Не работал - 003
14. Вид
деятельности
(подчеркнуть)
работа по найму в качестве: руководителя - 1, специа-
ста - 2; иного служащего (технического исполнителя)
- 3; рабочего - 4, самостоятельно обеспечивал себя
работой - 5
15. Вид социального обеспе-
чения по последнему месту
жительства (подчеркнуть)
получал: пенсию по старости - 1; по инва-
лидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие
по безработице - 12; иные пенсии и посо-
бия - 7
16. Образование
(подчеркнуть)
высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук
- 2, кандидата наук - 3; незаконченное высшее - 4;
среднее специальное, среднее общее - 4; неполное
среднее - 5; начальное и ниже - 6
17. Состояние в браке
(подчеркнуть)
женат (замужем) - 1; никогда не был женат (заму-
жем - 2; разведен (а) - 3; вдовец (вдова) - 4
18. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):
со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3;
Проживал без семьи - 4
19. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да -
1; нет - 2;
20. Вместе с ним (ней) прибыли дети до 14 лет, указать сколько________
Количество детей и их поименный список указывается в листке одного из
родителей (опекунов, попечителей).
Имя Пол (подчеркнуть) Месяц и год рождения
  муж. - 1; жен. - 2  
  муж. - 1; жен. - 2  
  муж. - 1; жен. - 2  
  муж. - 1; жен. - 2  
  муж. - 1; жен. - 2  
  муж. - 1; жен. - 2  
  муж. - 1; жен. - 2  
  муж. - 1; жен. - 2  

 

     Сведения проверил, и регистрацию оформил
_________________________________________________________________________
           (фамилия и должность ответственного за регистрацию)

 

"____"___________ 199__ г.                     __________________ Подпись