Приложение 7. Форма N 7 "Адресный листок убытия"

Приложение 7 к Инструкции

 

Форма N 7

 

                                                /-------\

              |                                 |       |

              |          Адресный листок убытия |       |

              |                                 |       |

   -----------/                                 \-------/

 

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество______________________________________________________________

4. Дата рождения "_____"____________19____г.

5. Гражданство___________________________________________________________

6. Место  | республика, край, область, округ_____________________________

   рожде- | район________________________________________________________

   ния    | город (пгт)__________________________________________________

          | село, деревня, аул, кишлак___________________________________

 

7. Пол (подчеркнуть) муж.жен. 8. Национальность__________________________

9. Был за- | республика, край, область, округ

   регист- | район.______________________________________________________

   рирован | город (пгт)_________________________________________________

   по адре-| село, деревня, аул, кишлак__________________________________

   су:     | ул.______________________дом N____корп.______кв.____________

 

10. Куда вы-| республика, край, область, округ___________________________

    был:    | район______________________________________________________

            | город (пгт) _______________________________________________

            | село, деревня, аул, кишлак_________________________________

            | ул. _______________дом N_____корп. ______кв. ______________

Переехал в этом же населенном пункте на ул.______________________________

дом N_______, корп.______, кв.______ или переменил фамилию, имя, отчество

или другие анкетные данные_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать новые данные)

 

Форма N 7

(оборотная сторона)

 

11. Документ, удостоверяющий личность: вид_______________________________

серия_________N______________выдан_______________________________________

                                     (наименование органа,

__________________________________      "_____"________________19______г.

        учреждения)

12. Вместе с ним (ней) выбыли дети до 14-летнего возраста:

 

Фамилия, имя, отчество	Год и месяц рождения
----------------------------------	------------------------------------

 

Примечание. Дети вносятся в листок убытия только одного из родителей.

 

13. Листок составлен "____"_____________19___г.

 

Подпись лица, составившего листок________________________________________

 

14. Сведения проверил и снятие с регистрационного учета оформил

 

Подпись сотрудника органа регистрационного учета_________________________

 

"_____"___________19_____г.

 

                            Размер 114х145 мм