Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

Госгортехнадзор России

Реестр разрешений

Регистрационный номер__________

Дата регистрации______________

Заявление

на получение разрешения на выпуск и применение

_________________________________________________________________________

                       (наименование технического устройства)

Заявитель _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________ ___

                      (наименование организации, предприятия)

телефон ____________ телекс _________________ телефакс __________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Идентификационный номер _________________________________________________

К заявлению прилагается  документация,    подтверждающая    возможность и

готовность изготавливать техническое  устройство  (устройства) и    (или)

применять в соответствии с требованиями промышленной безопасности.

 Дата                                  Подпись заявителя