Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии (рекомендуемая форма)

Приложение 2

к Инструкции

Бланк или угловой штамп

соискателя лицензии с

указанием исх. N и даты

                                                   Госгортехнадзор России

Заявление
о предоставлении лицензии (рекомендуемая форма)

Прошу предоставить лицензию (продлить,  переоформить  лицензию  N  __  от

_____) на осуществление

_________________________________________________________________________

   наименование лицензируемого вида деятельности с указанием критериев

                 отнесения деятельности к лицензируемой

Заявитель

_________________________________________________________________________

     наименование, организационно-правовая форма и место нахождения

   организации, включая территориально обособленные объекты (здания и

сооружения, используемые для осуществления лицензируемой деятельности) -

                          для юридического лица

_________________________________________________________________________

ФИО, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность и место

нахождения   зданий   и   сооружений,   используемых   для  осуществления

    лицензируемой деятельности - для индивидуального предпринимателя

телефон ________________________________ факс ___________________________

электронная почта _______________________________________________________

расчетный счет N_________________________________________________________

в ___________________________________ банке г.___________________________

          наименование банка

кор. счет _____________________________ БИК _____________________________

Код по ОКПО ___________________________ ИНН _____________________________

Достоверность представленных документов гарантирую.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ________ листах.

"____" ________ 200 __ г. ____________  _________________________________

                             Подпись     должность и ФИО руководителя

                                         организации (ФИО индивидуального

                                         предпринимателя)