Приложение N 3
к приказу Минфина РФ
от 30 декабря 2005 г. N 168н
+-+------------+-+--------------------------------------------------------------------------------------------+---+
+-+ штрих-код +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| 5103 9011 ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ | |
| Форма по КНД 1151039 | |
| | |
| Налоговая декларация | |
| по акцизам на нефтепродукты | |
| | |
| | |
| Вид +--+ +--+ Налоговый +--+ N месяца +--+--+ Отчетный год +--+--+--+--+ | |
| документа | |/| | период | | | | | | | | | | | |
| +--+ +--+ +--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| | |
| +--+--+--+--+ | |
| Представляется в ____________________________________________________________________ Код | | | | | | |
| (наименование налогового органа) +--+--+--+--+ | |
| | |
| | |
| По месту нахождения российской +--+ обособленного подразделения +--+ индивидуального +--+ | |
| (жительства) организации | | российской организации | | предпринимателя | | | |
| +--+ +--+ +--+ | |
| | |
| По месту осуществления отделение иностранной +--+ | |
| деятельности иностранной организации | | | |
| организации через: +--+ | |
| (нужное отметить знаком V) | |
| | |
| _____________________________________________________________________________________________________ | |
| (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) | |
| | |
| Основной государственный регистрационный номер для +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| организации (ОГРН) | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | |
| Основной государственный регистрационный номер для +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | |
| Код города и номер контактного телефона налогоплательщика____________________________________________ | |
| | |
| | |
| Данная декларация +-+-+-+-+-+-+ страницах с приложением подтверждающих +-+-+-+-+-+-+ листах | |
| составлена на | | | | | | | документов или их копий на | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ | |
| | |
| | |
| -------------------------------------------+--------------------------------------------------------------- | |
|Достоверность и полноту сведений, | | |
|указанных в настоящей декларации, | Заполняется работником налогового органа | |
|подтверждаю: | | |
|Для организации | | |
| | | |
|Руководитель ______________________________ | Сведения о представлении декларации | |
| Фамилия, Имя, Отчество(полностью) | Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V) | |
| | +--+ +--+ +--+ | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | лично | | по почте| | уполномоченным| | | |
|Подпись__________ Дата| | || | || | | | | | +--+ +--+ представителем+--+ | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | +-+-+-+-+-+-+ | |
|Главный бухгалтер__________________________ | на | | | | | | | страницах | |
| Фамилия, Имя, Отчество(полностью) | +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ | |
| | с приложением подтверждающих | | | | | | | листах | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | документов на +-+-+-+-+-+-+ | |
|Подпись__________ Дата| | || | || | | | | | | |
| МП +-+-++-+-++-+-+-+-+ | Дата представления +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| | декларации | | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | Зарегистрирована за N | | | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
|Для индивидуального предпринимателя | _____________________ ____________________ | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | Фамилия, И.О. Подпись | |
|Подпись__________ Дата| | || | || | | | | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | |
+-+ | +-+
+-+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+-+-+