Приложение N 1. Родовый сертификат

 

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 28 ноября 2005 г. N 701

 

                                                                                         Приложение N 1

                                                                             к приказу Министерства здравоохранения

                                                                          и социального развития Российской Федерации

                                                                           от 28 ноября 2005 г. N 701

 

                                                     ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

 

              Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

                                                                                                                    А 0000000

       Ф.И.О.  _______________________________________________________________________________________________________________________

                                                    (полностью)

 

       Адрес регистрации места жительства  ___________________________________________________________________________________________

 

                                                                                        /-----------------------------------\

                                                                    Номер полиса ОМС:   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                                                        \-----------------------------------/

                       /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                      /-----------------------------------\

       СНИЛС           |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |                      |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                       \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                      \-----------------------------------/

                         /-----\  /-----\  /-----------\

       Дата выдачи       |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |            Расписка получателя ___________________________

                         \-----/  \-----/  \-----------/

      --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                     линия отреза

      --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                          ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

                                                                                                                    А 0000000

                 (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период наблюдения женщины до родов)

 

       1. Кем выдан  ______________________________________________________________________________________

       (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение за беременной женщиной и выдавшего родовый сертификат)

                                         /-----\  /-----\  /-----------\                            /-----\          /-----\

       2. Дата выдачи                    |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |   3. Срок беременности     |  |  |          |  |  |

                                         \-----/  \-----/  \-----------/                            \-----/          \-----/

                                                                           (недель, на момент: постановки на учет\выдачи сертификата)

                                         /-----\  /-----\  /-----------\                    /-----------------------------------\

       4. Дата постановки на учет        |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                         \-----/  \-----/  \-----------/                    \-----------------------------------/

                       /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                          /-----------------------------------\

       5. СНИЛС        |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |   6. Номер полиса ОМС:   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                       \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                          \-----------------------------------/

       7. Ф.И.О.       ______________________________________________________________________________________________________________

                                                                     (полностью)

запо-                                    /-----\  /-----\  /-----------\

лняе-  8.Дата рождения                   |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |

тся                                      \-----/  \-----/  \-----------/

ЛПУ,   9. Документ, удостоверяющий личность               ___________________________________________________________________________

осу-                                                                 (название, серия, номер, кем и когда выдан)

щест-  10. Адрес регистрации места жительства             ___________________________________________________________________________

вляю-

щим    ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ                   ______________________________                            ПЕЧАТЬ ЛПУ

наб-  -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

люде-                                                       линия отреза

ние   -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

за                                        ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                       А 0000000

бере-

мен-                       (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период родов женщины)

ной

       1. Кем выдан       ____________________________________________________________________________________________________ выдае-

                                                    (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                           тся

                            /-----\  /-----\  /-----------\                              /-----------------------------------\ женщи-

       2. Дата выдачи       |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |                              |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | не на

                            \-----/  \-----/  \-----------/                              \-----------------------------------/ руки

                                                                                                                               вместе

                       /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                       /-----------------------------------\ с ро-

       3. СНИЛС        |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |   4. Номер полиса ОМС:|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | довым

                       \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                       \-----------------------------------/ серти-

       5. Ф.И.О.       _______________________________________________________________________________________________________ фика-

                                                   (полностью)                                                                 том

                             /-----\  /-----\  /-----------\                                                                   для

       6. Дата рождения      |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |                                                                   пере-

                             \-----/  \-----/  \-----------/                                                                   дачи в

       7. Документ, удостоверяющий личность            _______________________________________________________________________ роддом

                                                            (название, номер, серия, когда и кем выдан)                        (отде-

       8. Адрес регистрации места жительства           _______________________________________________________________________ ление)

 

       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов                     _________________     ПЕЧАТЬ ЛПУ

------------------------------------------------

------------------------------------------------

запо-  9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды         _________________________________________________________________

лняет-                       /-----\  /-----\  /--------------\                          /--------------\

ся     10. Дата родов        |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |  |        11. Исход родов   |  |  |  |. |  | (код по МКБ-10)

по                           \-----/  \-----/  \--------------/                          \--------------/

месту

родов  ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды              _____________________________       ПЕЧАТЬ ЛПУ

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                            линия отреза

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                      РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ

                                                                                                                     А 0000000

       1. Ф.И.О.       ______________________________________________________________________

                       /--------\  /--------\  /--------\  /-----\                          /-----------------------------------\

       2. СНИЛС        |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |  |  |  |  |   3. Номер полиса ОМС:   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                       \--------/  \--------/  \--------/  \-----/                          \-----------------------------------/

                                                                                            /-----------------------------------\

                                                                                            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                                                                            \-----------------------------------/

       4. Кем выдан    ______________________________________________________________________________________________________________

                                                   (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)

                             /-----\  /-----\  /-----------\

       5. Дата выдачи        |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |

                             \-----/  \-----/  \-----------/

       6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды                _________________________________________________________________

                             /-----\  /-----\  /-----------\                             /-----\  /-----\

       7. Дата родов         |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |            8. Время родов   |  |  |. |  |  |

                             \-----/  \-----/  \-----------/                             \-----/  \-----/

       9. Сведения о ребенке:                            Пол        ______________    _____________

                                                         Рост       ______________    _____________

                                                         Вес        ______________    _____________

 

       ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды                    _______________________________   ПЕЧАТЬ ЛПУ