Приложение N 7
к Порядку обеспечения родовыми сертификатами
государственных и муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета и хранения,
утвержденного приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 28 ноября 2005 г. N 701
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ НА__________ КВАРТАЛ 20___ г.
Дата __________ N _______
______________________________________ ______________ ____________
(наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН)
Лицензия* N _______ дата ___________ срок действия с __________ по ____________
Количество родовых сертификатов | |||||||
остаток на начало отчетного периода |
заказано на ___ кв. 20__ г. (отчетный период) |
получено в ___ кв. 20__ г. (отчетном периоде) |
израсходовано в ___ квартале 20__ г. |
остаток на конец отчетного периода |
заказано на __ кв. 20__ г. |
||
выдано |
испорчено |
утеряно (похищено) |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель женской консультации ______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер женской консультации ______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
Печать
_____________________________
* Лицензия на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология".