Приложение N 8
к Порядку обеспечения родовыми сертификатами
государственных и муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета и хранения,
утвержденного приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ
от 28 ноября 2005 г. N 701
ЗАЯВКА
НА РОДОВЫЕ СЕРТИФИКАТЫ НА 20____ Г.
__________________________________________________________________ ______________ ____________
(наименование женской консультации, регионального отделения Фонда) (ОГРН) (ИНН)
Просит обеспечить родовыми сертификатами на 20__ год в количестве ________________ штук.
(прописью)
Количество родовых сертификатов | ||||||
заказано на предыдущий год |
остаток на 01.01.20__ |
потребность на 20____ г. всего |
в том числе по кварталам |
|||
I квартал |
II квартал |
III квартал |
IV квартал |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель женской консультации
(регионального отделения Фонда) ______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер женской консультации
(регионального отделения Фонда) ______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
Печать