Приложение 2. Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в РФ

Приложение 2

к приказу

Минздрава РФ

и Федерального фонда ОМС

от 24 октября 1996 г. N 363/77

Положение
о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации

1. Общие положения

Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи создается в субъектах Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за названными субъектами Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования.

ГАРАНТ:

В настоящее время действует Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом/постановлением Минздравмедпрома РФ и Фонда социального страхования РФ от 19 октября 1994 г. N 206/21

Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, на территории Российской Федерации.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей лечебно-профилактических учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности. Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории субъекта Российской Федерации профессиональная медицинская ассоциация (или лицензионно-аккредитационная комиссия) формирует регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и органом управления здравоохранением.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи и их компетенция

Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц, осуществляют:

- лицензионно-аккредитационные комиссии;

- страховые медицинские организации;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика);

- страхователи;

- исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медикоэкономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

- анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

- проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

- проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

- соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

ГАРАНТ:

В настоящее время действует Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом / постановлением Минздравмедпрома РФ и Фонда социального страхования России от 19 октября 1994 г. N 206/21

- оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

- правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

- другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

Компетенция лицензионно-аккредитационной комиссии.

В соответствии со своими полномочиями лицензионно-аккредитационные комиссии осуществляют:

- контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;

- контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

- выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;

- участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта Российской Федерации.

Компетенция страховой медицинской организации. (1)

- организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр, экспертов на договорной основе;

- определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а для обязательного медицинского страхования - и территориальной программе ОМС, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

- предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

- информирование органов управления здравоохранением, лицензионн-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;

- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;

- участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;

- обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

- перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Компетенция страхователя.

- осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

- получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

- получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

- доведение о сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

- перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации.

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

- случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более;

- случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

- случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций в пределах,

определенных учредительными документами и Уставом.

- организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

- участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;

- участие в формировании регистра экспертов;

- участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях.

Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

- изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

- информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;

- защита прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

(1) Распространяется на территориальные фонды ОМС при выполнении ими функций страховщика.

3. Организация взаимодействия субъектов вневедомственного контроля качества с учреждениями здравоохранения по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи

Субъекты вневедомственного контроля качества в случаях выявления дефектов в процессе оказания медицинской помощи по своей компетенции:

- четко формулируют вопросы, требующие решения при проведении медицинской экспертизы;

- организуют проведение дополнительной экспертизы.

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи субъекты вневедомственного контроля осуществляют запрос в клинико-экспертную комиссию лечебно-профилактического учреждения или соответствующего органа управления здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают результаты ведомственной экспертизы, и, в случае согласия с ними, принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы.

Для страховых мецицинских организаций:

- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи.

- неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

- несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения;

Для исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации:

- представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;

- сомнения в обоснованности выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, сроков временной нетрудоспособности, сроков направления на медико-социальную экспертизу.

Для лицензионно-аккредитационных комиссий:

- необходимость проведения лицензирования и аккредитации юридических и физических лиц и сертификации специалистов с привлечением внештатных экспертов;

- обеспечение контроля за выполнением лицензионных условий с проведением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной медицинской экспертизы, обязаны:

- осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению;

- вести учет всех предъявляемых претензий, результатов их анализа и экспертного контроля;

- организовывать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением.

Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной экспертизы, могут:

- участвовать в разработке предложений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению и вносить их на рассмотрение компетентным органам;

- содействовать подготовке и повышению квалификации кадров лечебно-профилактических учреждений;

- получать от лечебно-профилактических учреждений сведения, необходимые для разрешения спорных случаев;

- заключать договоры на проведение экспертизы с заинтересованными лицами, организациями и учреждениями;

- организовывать совещания по вопросам совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

4. Организация и порядок проведений вневедомственного контроля качества медицинской помощи

ГАРАНТ:

См. также Методические рекомендации Федерального фонда ОМС от 12 мая 1999 г. "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации"

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Экспертиза качества медицинской помощи в системе вневедомственного контроля должна проводиться на территории субъекта Российской Федерации по единым методологическим принципам и технологии, согласованным со всеми субъектами вневедомственного контроля.

Финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля качества осуществляется за счет средств этих субъектов, а также части штрафных санкций, налагаемых на юридические и физические лица в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

- предупредительного контроля;

- контроля результата;

- целевого контроля;

- планового контроля.

Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица.

Целью предупредительного контроля является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам.

Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению.

В ходе предупредительного контроля оцениваются:

1. Структура медицинского учреждения, включая оценку:

- организации работы структурных подразделений медицинского учреждения и организации работы персонала;

- квалификации медицинского персонала;

- материально-технического и ресурсного обеспечения;

- финансирования.

2. Качество лечебно-диагностического процесса, включая оценку:

- организации обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействия лечебных и параклинических подразделений;

- научно-технологического уровня лечебно-диагностического процесса;

- качества ведения медицинской документации;

- исходов и результатов лечения.

Предупредительный контроль осуществляется на основе стандартов, для чего в качестве инструмента оценки применяют:

- государственные образовательные стандарты;

- технологические стандарты;

- стандарты оснащения;

- стандарты объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний.

В случаях отсутствия федеральных стандартов используются территориальные стандарты, утверждаемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

- медицинская эффективность услуги;

- экономическая ее эффективность;

- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.

Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии.

Экономическая эффективность оценивается на основе экономического стандарта, характеризующего максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии. Если при выполнении лечебно-диагностического процесса и достижении при этом максимально возможной, для данного случая, медицинской эффективности затраты не превышают максимальной границы нормы, то следует считать экономическую эффективность достигнутой.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);

- правильную постановку и обоснование диагноза;

- качественно выполненные лечебные мероприятия.

Кроме этого субъект, осуществляющий вневедомственный контроль; вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия "качественная медицинская услуга".

Контроль результата, также как и предупредительный контроль, основывается на заключении экспертизы.

В случае необходимости для разрешения спорного случая субъект вневедомственного контроля может принять решение о проведении целевого контроля с привлечением внештатных экспертов.

Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой организацией и по видам медицинской помощи, входящим в территориальную программу ОМС.

По итогам проверки оформляется "Акт экспертного контроля" установленной формы.

Плановый контроль качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях страховая медицинская организация составляет график планового контроля медицинских учреждений, который доводится до сведения последних.

График планового контроля составляется с расчетом, чтобы в течение года каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год. С целью снижения количества плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении, желательно, чтобы субъекты вневедомственного контроля координировали свою работу и, по возможности, осуществляли объединенные проверки.

Споры между сторонами по вопросам финансово-экономической экспертизы решаются в межведомственной согласительной тарифной комиссии, медицинской экспертизы - в согласительной межведомственной комиссии субъекта Российской Федерации в соответствии с положением о работе этих комиссий.

Спорные вопросы, возникающие у сторон на данном уровне, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.