Приложение 1. Методические указания по осуществлению межлабораторного контроля качества клинических лабораторных исследований

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 23 апреля 1985 г. N 545

Методические указания
по осуществлению межлабораторного контроля качества клинических лабораторных исследований

I. Программа межлабораторного контроля качества исследований

Межлабораторный контроль качества лабораторных исследований - это контроль сравнимости результатов, полученных в нескольких лабораториях на одном и том же контрольном материале одними и теми же методами или методами, дающими статистически достоверно совпадающие результаты.

Осуществление межлабораторного контроля качества дает возможность решать следующие задачи:

1) сравнить качество работы всех участвующих в контроле лабораторий;

2) выявить систематические, случайные и грубые погрешности в результатах контрольных определений;

3) оценить качество используемых методов исследования, аппаратуры, реактивов и т.д.

Кроме того, каждая лаборатория может сравнить качество своей работы с результатами других лабораторий, участвовавших в контроле, а также удостовериться в эффективности осуществления внутрилабораторного контроля качества исследований.

Основная цель межлабораторного контроля качества лабораторных исследований - это достижение сравнимых результатов между участвующими в контроле лабораториями.

В зависимости от длительности проведения контроля различают краткосрочный и долгосрочный контроль.

Организация. Межлабораторный контроль качества лабораторных исследований осуществляется периодически не реже 1 раза в квартал организационно-методическим и контрольным центром по лабораторному делу республики, края, области.

При осуществлении межлабораторного контроля качества исследований контрольный центр проводит следующие организационные мероприятия:

1) определение даты и срока проведения контроля;

2) выбор, оповещение и регистрацию участвующих лабораторий (кодирование);

3) составление и размножение протокола контрольных определений и контрольной программы (инструкции) для участника межлабораторного контроля качества;

4) определение срока подачи результатов контрольных исследований;

5) рассылку контрольных образцов;

6) сбор результатов контрольных определений;

7) статистическую обработку полученных данных;

8) оценку качества работы участвующих лабораторий (общая и индивидуальная), рекомендации для устранения источников ошибок.

Дата и сроки проведения определяются количеством участвующих лабораторий, их территориальным размещением, видом контроля (кратким или долгосрочным), наличием контрольного материала.

Выбор и регистрация. Все клинико-диагностические лаборатории, независимо от их производительности и штата, должны в обязательном порядке участвовать в межлабораторном контроле качества.

В межлабораторном контроле качества лабораторных исследований должно принимать участие не менее 20 лабораторий. Только при этом условии можно гарантировать получение достаточной информации и надежной оценки качества выполнения лабораторных исследований. Чтобы в контроле могло принимать участие возможно большее число лабораторий, количество контролируемых компонентов на начальном этапе не должно быть слишком большим. Целесообразно начинать контроль с нескольких компонентов (например, глюкоза, мочевина, общий белок, креатинин и холестерин). В последующем число компонентов можно расширить.

Протокол контрольных измерений представляет собой таблицу с перечнем контролируемых компонентов. В протокол заносятся полученные результаты контрольных исследований, используемые методы исследования, реактивы (наборы реактивов), а также дополнительная информация, интересующая контрольный центр. Протокол высылается каждому участнику в двух экземплярах. Примерные образцы протоколов приведены в таблицах 1, 2 и 3.

Контрольная программа. Исследование контрольных проб проводят по программе, составленной контрольным центром. В программе должны быть указаны все основные этапы работы:

1) условия хранения и растворения контрольного материала;

2) перечень контрольных исследований;

3) перечень закодированных методов исследования (таблица 4);

4) дата и срок проведения контрольных исследований и срок представления полученных результатов;

5) точный адрес контрольного центра;

6) дополнительная информация (по усмотрению контрольного центра).

II. Контрольные материалы

Контрольные материалы по своим физико-химическим свойствам и внешнему виду должны быть тождественными клиническому материалу для исследования, стабильными в течение транспортировки и хранения в период осуществления контроля качества исследований. Разрешается использовать только такой контрольный материал, который предварительно был проверен относительно допусков по гомогенности, стабильности, вариабельности разлива и растворению. Диапазоны концентраций контрольных материалов должны лежать в клинически значимом диапазоне значений метода исследования. В случае использования нескольких контрольных материалов целесообразно, чтобы диапазоны их концентраций перекрывали диапазон клинически значимых значений примерно в одних и тех же интервалах. При этом контрольные материалы следует использовать прежде всего в тех диапазонах концентрации, которые имеют особенно важное значение для диагностики.

При контроле правильности используется контрольный материал с номинальными величинами, установленными предварительно в референтных лабораториях, и которые считаются истинными величинами.

Референтная лаборатория - это лаборатория, которая систематически получает наиболее точные результаты исследования биологического материала.

В тех случаях, когда используется контрольный материал с неисследованным содержанием компонентов, критерием для оценки полученных результатов могут служить статистические данные, рассчитанные после обработки результатов всех участников контроля с использованием метода "исключения" (при n >= 50).

Для контроля качества биохимических исследований используются контрольные сыворотки.

Отечественная контрольная сыворотка, которую можно использовать для рассылки в лаборатории, выпускается в лиофилизированном виде. Лиофилизированные сыворотки стабильны не менее года при хранении в холодильнике. При растворении сыворотки должны выполняться специальные требования.

Для контроля качества гематологических исследований используют:

1. Стандартный раствор гемиглобинцианида для контроля правильности работы фотометров и построения калибровочных кривых при использовании гемиглобинцианидного метода определения гемоглобина в крови.

2. Раствор гемолизированной крови для контроля воспроизводимости определений гемоглобина.

3. Консервированную или стабилизированную кровь с нормальным, повышенным и пониженным содержанием гемоглобина.

4. Фиксированные клетки крови человека или животных или искусственные частицы, имитирующие клетки крови, - для контроля качества подсчета клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

5. Контрольные мазки (окрашенные и неокрашенные, с нормальной лейкоцитарной формулой и с патологией) - для контроля качества подсчета лейкоцитарной формулы.

Для контроля качества коагулологических исследований используют:

1) стандарт тромбопластина (с точным временем);

2) контрольную человеческую плазму с известным временем тромбопластина;

3) контрольную человеческую плазму с известным временем частично активированного тромбопластина;

4) контрольную человеческую плазму с дефицитом определенных факторов свертывания крови (III, IX, XI и др.).

Для контроля качества исследований химического состава мочи используют слитую лиофилизированную мочу с исследованным и неисследованным содержанием компонентов, а также применяют искусственные контрольные растворы, специально приготовленные путем растворения в дистиллированной воде требуемых веществ (глюкозы, мочевины, сывороточного белка, ацетона и т.п.) и предварительно исследованные в референтной лаборатории.

III. Проведение контрольных исследований в лабораториях

Вместе с контрольными образцами каждая лаборатория получает программу контрольных исследований и протокол.

Главные принципы и требования к проведению контрольных исследований, которые необходимо соблюдать участникам:

1) анализ контрольных проб должен включаться в обычный ход работы лабораторий;

2) производиться тем же персоналом, который выполняет эти исследования повседневно;

3) при анализе использовать те же методы исследования, которые лаборатория использует в повседневной работе;

4) для более объективной оценки выполнения непосредственный исполнитель не должен знать, что исследуемый материал - контрольный.

IV. Оценка результатов

Для оценки результатов межлабораторного контроля качества проводится следующая статистическая обработка материала:

1. Оценка статистического распределения частоты результатов участников по каждой контрольной пробе отдельно. Если имеют место многопиковые статистические распределения частоты, то надо выявить факторы влияния (например, разные методы исследования) и в зависимости от этого распределить все результаты на гомогенные группы. После этого такие группы исследуются по аналогии с однопиковыми группами.

2. В случае симметричного распределения (например, при нормальном _ распределении) рассчитывают среднюю арифметическую величину (Х) и среднеквадратическое отклонение (S). Для исключения грубых ошибок применяют метод "исключения" (за критерий берут границу в 2S). Число исключенных величин регистрируют.

3. При отсутствии нормального распределения вычисляют медиану и процентили 5 и 95.

Оценка правильности результатов. Оценка результатов контроля правильности в своей основе подобна оценке сравнимости. Главное различие заключается в установленном критерии оценки. При контроле правильности - это номинальная величина, которая устанавливается на основе результатов, полученных в референтных лабораториях. При контроле сравнимости - это скорригированная средняя величина результатов всех участников. Основой для оценки результатов определения отдельного параметра при обоих видах контроля служит разница между полученной и установленной величиной (критерием).

При контроле правильности всю информацию о номинальных величинах и подробный анализ полученных результатов необходимо высылать каждому участнику в течение месяца после получения ответов. Это дает возможность участникам как можно скорее устранить допущенные ошибки.

Разницу между полученной и установленной величиной наиболее просто можно представить в виде относительной величины в процентах. Сравнительная оценка нескольких лабораторий, которые исследовали один и тот же параметр, может быть изображена таким образом, что отдельные лаборатории располагаются по возрастающим процентным отклонениям.

Для оценки сравнимости (или правильности) результатов отдельных лабораторий используют также индекс среднеквадратического отклонения (IS). Для этого результат каждой лаборатории выражают в относительных единицах среднеквадратического отклонения по формуле:

                                  Хлаб. - m

                            IS = -----------,

                                      S

где: Хлаб. - результат лаборатории, которую оценивают;

m и S - паспортные данные контрольной сыворотки (истинное значение и среднеквадратическое отклонение).

Полученный результат считается приемлемым в том случае, если величина IS не будет [>2,561] (a = 2 %).

Одновременно результаты можно представить в графической форме, если в контроле использовали 2 образца контрольного материала с разной концентрацией компонентов. Наиболее простой является форма модифицированного графика Youden, в котором однозначно обозначаются результаты лабораторий. Равнонаправленные отклонения обоих результатов свидетельствуют о наличии систематических ошибок. _

Скорригированные величины средней арифметической (Х) и среднеквадратического отклонения (S) служат для оценки общей сравнимости отдельных лабораторий.

Для оценки межлабораторной воспроизводимости результатов участвующих лабораторий полученную величину коэффициента вариации по каждому компоненту сравнивают с величиной допустимой предела ошибок, рассчитанной по формуле Тонкса:

                        верхний предел  _  нижний предел

               1/4   (  норм. области      норм. области )

      ДПО = ------------------------------------------------- x 100.

                    средняя величина нормальной области

При долгосрочном контроле с многократными определениями одной контрольной пробы рассчитывают среднюю арифметическую величину и среднеквадратическое отклонение (n >= 10). Отклонение средней величины от должной величины проверяют на значимость (тест "t"). Статистически значимое отклонение сравнивают с допустимым отклонением, устанавливаемым в зависимости от компонентов и концентраций. При несовпадении - результаты неправильны.

Среднеквадратическое отклонение проверяют на статистически значимое совпадение с требуемой воспроизводимостью, устанавливаемой в зависимости от компонентов и концентраций. При статистически значимом совпадении воспроизводимость результатов участника контроля не отвечает поставленным требованиям.

Результаты статистической обработки представляются в виде таблицы по каждому разделу лабораторной диагностики, которая должна содержать данные о сравнимости результатов и о их качестве.

Каждый контрольный материал должен иметь подробную характеристику (завод-изготовитель, номер серии). Для всех контролируемых параметров должны даваться номинальные величины, средние величины, среднеквадратические отклонения и коэффициенты вариации до и после коррекции, а также количество лабораторий, которые определили данный параметр.

Лабораториям необходимо сообщать также процент отклонения их результатов для отдельных компонентов или величину индекса среднеквадратического отклонения.

Кроме таблиц следует дать общую оценку качества выполнения всех участников контроля и индивидуальную оценку каждой лаборатории с соответствующими рекомендациями по выявлению и устранению причин ошибочных результатов.

Независимо от сообщений, которые высылаются всем лабораториям после каждого проведенного контрольного опыта, целесообразно периодически готовить более обширный анализ результатов, охватывающий несколько контрольных опытов. Цель такого резюме - дать характеристику тенденции качества лабораторных результатов всех контролируемых лабораторий за рассматриваемый период времени и информировать лаборатории о сопоставимости их результатов с результатами всех лабораторий.

При проведении межлабораторного контроля качества лабораторных исследований необходимо соблюдать анонимность участников контроля. Все лаборатории шифруются под определенным кодом так, что каждая лаборатория знает только свой код.

По запросу о результатах контрольного эксперимента информируются руководители отделов здравоохранения на местах, а также при отсутствии эффективности контроля, когда какая-нибудь из участвующих лабораторий систематически показывает ошибочные результаты и соответствующая помощь со стороны контрольного центра не дает желаемого результата.

Таблица 1

Протокол биохимических определений

Адрес учреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Тип учреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Зав. лабораторией . . . . . . . . . . код . . . . . . . . . . . . .

Ответственный за контроль . . . . . . . дата . . . . . . . . . . .

NN п.п.	Компонент	Метод и обоз- начения единиц	Результаты исследования
			сыворотка N 1	сыворотка N 2
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.	Общий белок Холестерин Глюкоза Мочевина Креатинин Хлориды Натрий Калий Общий билирубин Аланин- аминотрансфераза Аспартат- аминотрансфераза а-Амилаза Щелочная фосфатаза

Примечания:

Подписи:

                                                                Таблица 2

                 Протокол гематологических исследований

                                                     Код . . . . . . . .

                          Лейкоцитарная формула

Мазки	N 1	N 2	N 3
Методика окраски Клетки: Базофилы Эозинофилы Палочкоядерные нейтрофилы Сегментоядерные нейтрофилы Лимфоциты Моноциты

                   Исследования консервированной крови

Компонент	Метод и обозначения единиц	Результаты
Флакон N 1 Эритроциты Гемоглобин Лейкоциты Тромбоциты Цветовой показатель

                   Исследование стандартного раствора

Флакон N 2 Концентрация гемоглобина

Адрес учреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Зав. лабораторией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Подписи:

Таблица 3

                          Протокол исследований

                        химического состава мочи

                                                   Код . . . . . . .

Компонент	Метод и обозначения единиц	Результаты
Общий белок Глюкоза Скрытая кровь Ацетон Билирубин Мочевина Реакция (рН)

Адрес учреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Зав. лабораторией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Подписи:

Таблица 4

Кодовые номера для используемых методов исследования

Натрий и калий (ммоль/л = мэкв/л)

1. Метод пламенной фотометрии.

2. Метод титрования.

3. Метод прямой потенциометрии.

4. Другие методы.

Хлориды (ммоль/л = мг/100 мл х 0,282)

1. Методы меркуриметрического титрования.

2. Метод аргентометрического титрования.

3. Кондуктометрический метод.

4. Другие методы.

Кальций (ммоль/л = мэкв/л х 0,5 = мг/100 мл х 0,25)

1. о-Крезолфталеинкомплексоновый метод.

2. Метод пламенной фотометрии.

3. Другие методы.

Неорганический фосфор (ммоль/л = мг/100 мл х 0,323)

1. По восстановлению фосфорномолибденовой кислоты аминонафталсульфоновой кислотой после удаления белков.

2. По восстановлению фосфорномолибденовой кислоты другими восстановителями после удаления белков.

3. По восстановлению фосфорномолибденовой кислоты без удаления белков.

4. Прямой метод с малахитовым зеленым.

5. Другие методы.

Общий белок (ммоль/л = мг/100 мл х 0,323)

(г/л = г/100 мл х 10)

1.Биуретовый метод.

2.Рефрактометрический метод.

3. Другие методы.

Мочевина (ммоль/л = мг/100 мл х 0,1665)

1. Диацетилмонооксимный метод.

2. Уреазный метод.

3. По реакции Эрлиха.

4. По Коварскому.

5. Другие методы.

Глюкоза (ммоль/л = мг/100 мл х 0,0555)

1. Орто-толуидиновый метод.

2. Метод Хагедорна и Йенсена.

3. Глюкозооксидазный метод.

4. Восстановительный метод с медью.

5. Другие методы.

Холестерин (ммоль/л = мг/100 мл х 0,02586)

1. Метод Илька.

2. По реакции Златкис-Зака.

3. С п-толуолсульфоновой кислотой.

4. Другие методы.

Креатинин (мкмоль/л = мг/100 мл х 88,4)

1. Метод Поппера.

2. По реакции Яффе с трихлоруксусной кислотой.

3. Другие методы.

Инструкция по растворению контрольных лиофилизированных сывороток

Растворенный материал обычно сохраняется 1 - 2 дня при температуре 4 - 8 град С (исключение составляют глюкоза, ферменты и факторы свертывания).

Откалиброванной пипеткой точно отмеряют необходимое количество дистиллированной воды (t = 20 град. - 25 град.С), как указано на этикетке, тщательно переносят в стеклянный пузырек. Весь порошковый материал должен быть полностью в растворе. Через 15 - 20 минут пузырек плавно наклоняют в разные стороны и оставляют до полного растворения. Следует избегать образования пены и следить за полным растворением всей сухой массы сыворотки. Время, необходимое для полного растворения, составляет 30 - 60 минут.

Излишнее встряхивание пузырька может привести к денатурации растворимых белков. Образование пены в образцах, содержащих ферменты или факторы свертывания, ведет к потере активности. У определенных ферментов, например, щелочной фосфатазы, максимальная активность достигается через 2 часа после окончания растворения. При электрофоретическом определении белковых фракций не рекомендуют использовать образцы в течение 2-х часов после завершения процесса растворения.

Типичные ошибки, возникающие при манипуляциях с лиофилизированными контрольными образцами (сыворотка или плазма):

1. Ошибки, вызванные пипетированием при взятии растворителя.

2. Потеря вещества лиофилизированной пробы при небрежном открывании пузырьков.

3. Недостаточное выдерживание времени, необходимого для полного растворения сыворотки.

4. Сильное встряхивание или подогревание при растворении сыворотки.

5. Несоблюдение периода стабильности после растворения сыворотки.

6. Несоблюдение условий хранения растворенного контрольного материала.

Построение графика Youden

Кроме статистической обработки, результаты межлабораторного контроля можно представить в графическом изображении, которое позволяет лабораториям сравнить свои результаты с результатами референтной лаборатории и дифференцировать тип допущенной ошибки. Для использования графика каждая лаборатория должна определить данный компонент в двух контрольных образцах с разной концентрацией (например, А и В).

Для построения графика строится система координат: на оси абсцисс откладывают номинальные значения компонента и интервалы среднеквадратического отклонения для пробы А, а на оси ординат - те же показатели для пробы В (рис. 1).

Масштаб для среднеквадратического отклонения берется одинаковый для _ _ обеих проб (А и В). Из точек Х и Y, соответствующих номинальным значениям данного компонента в пробах А и В, проводят две взаимно перпендикулярные прямые. Из точки пересечения этих прямых проводят окружность с радиусом, равным 2S. Затем под 45 град. к абсциссе проводят прямые: прямую W - через центр окружности и прямые S и t - касательные к окружности. Пары значений для А и В, полученные от каждой лаборатории, наносятся в виде точки на график.

Если точки попали внутрь окружности, результаты пригодны. Если точки попали вне окружности, но между прямыми S и t, это значит, что лаборатории получили завышенные или заниженные величины для обеих проб и указывает на систематические ошибки. Точки, расположенные близко к прямой W, показывают, что лаборатория работает стабильно. Точки, попавшие в другие секции графика, не дают представления о правильности результата и свойственны случайным ошибкам.

Таким образом, график Youden позволяет наглядно дифференцировать систематические и случайные ошибки, допущенные в работе лабораторий, а также лаборатории, работающие в допустимых пределах.

Каждая участвующая лаборатория получает бланк оценки своих результатов и результатов всех участников со статистической обработкой и, кроме того, график Youden на каждый контрольный компонент. На графике выделяют точку, соответствующую результатам данной лаборатории по одному из компонентов.

На рис. 2 представлен график Youden для результатов исследования холестерина (метод Илька) в двух контрольных сыворотках с исследованным содержанием холестерина. Исследования проводили 32 лаборатории, участвовавшие в межлабораторном эксперименте. Результаты 16-ти лабораторий оказались хорошими, так как точки попали в окружность. Все остальные результаты ошибочны. Выделенная точка с кодовым номером 52 в правом верхнем квадранте означает, что при исследовании в данной лаборатории была допущена систематическая ошибка, так как результаты обеих проб оказались завышенными.

Если взять точку с кодовым номером 15 в левом верхнем квадранте, то можно сказать, что при этом исследовании была допущена случайная ошибка, так как один результат оказался близким к номинальному значению (в пробе В), а другой заниженным (в пробе А).

Таким образом, каждая лаборатория имеет возможность по графику оценить не только качество выполнения своих исследований данного компонента в контрольном материале, но и определить вид допущенной ошибки.